Varón de 61 años nacido en Sakhon Nakhon (noreste de Tailandia), se trasladó de niño a Thakhek (Laos), a orillas del río Mekhong, donde vivió 31 años. Trabajó en el cultivo del arroz y tuvo una dieta rica en pescado crudo o poco cocinado. Reside en España desde hace 30 años y trabaja como jardinero. Visita su país una vez al año. Acudió al médico por sufrir de uno a tres episodios al año de lesiones urticariales migratorias en muslos y abdomen de pocos días de duración. No presentaba dolor abdominal, diarrea, fiebre ni ictericia.
EvoluciónEn el hemograma se observaron 700 eosinófilos/mcl. La bioquímica en suero con perfil hepático fue normal. El concentrado de heces obtenido por el método de formol-éter mostró larvas de Strongyloides stercoralis (S. stercoralis) y huevos de 28×16 micras, operculados en un extremo y con una pequeña protuberancia en el extremo posterior (fig. 1) que correspondían a trematodos de la especie Opisthorchis viverrini (O. viverrini) o Clonorchis sinensis (C. sinensis). La ecografía abdominal y una colangiorresonancia magnética no mostraron alteraciones hepáticas ni de la vía biliar. Recibió tratamiento con ivermectina a dosis de 200 mcg/kg/día y praziquantel a dosis de 75mg/kg durante un día. No ha presentado nuevos episodios de urticaria, la eosinofilia ha desaparecido y análisis repetidos de heces no han mostrado huevos ni larvas de parásitos. Su esposa del mismo origen geográfico también presentaba huevos similares en heces y se encontraba asintomática sin alteraciones analíticas.
Diagnóstico
El paciente fue diagnosticado de infestación por O. viverrini o C. sinensis y por S. stercoralis. Dada su procedencia geográfica O. viverrini es el diagnóstico más probable.
ComentarioLos tremátodos O. viverrini y C. sinensis son endémicos en el sudeste asiático. La infestación en humanos se produce al comer pescado de agua dulce crudo o poco cocinado que contiene metacercarias. Una vez se exquistan las larvas, migran desde el duodeno a la vía biliar, donde maduran a formas adultas en menos de un mes. El gusano adulto reside en los conductos biliares o pancreáticos donde puede sobrevivir hasta 25 años1,2 eliminando huevos en heces. En el agua dulce, los huevos eclosionan a miracidios y se introducen en el huésped intermediario que es un caracol. Allí se desarrollan a cercarias que una vez liberadas en el agua se introducen en los peces donde se convierten en metacercarias cerrando el ciclo. Por microscopía óptica los huevos de O. viverrini en heces son indistinguibles de los de C. sinensis, aunque su distribución geográfica es diferente. O. viverrini afecta a 8 millones de personas y es endémico en regiones del nordeste de Tailandia (con una prevalencia media en humanos del 19,3%)2, Laos (hasta el 86%)3 y Vietnam. C. sinensis es endémico en China, Taiwan, Sur de Corea, Vietnam, Japón y Rusia asiática. La región de Laos donde vivía nuestro paciente es endémica de O. viverrini con prevalencias de más del 80% de la población. Allí no se han descrito infecciones por C. sinensis3.
La mayoría de los infestados por O. viverrini son asintomáticos como en el caso que presentamos. Los tres parásitos descritos pueden producir eosinofilia y urticaria. Sólo un 5-10% de los pacientes infestados por O. viverrini presentan clínica con dolor abdominal sobre todo en hipocondrio derecho, dispepsia, flatulencia, anorexia, pérdida de peso e ictericia obstructiva acompañada en ocasiones de fiebre, colangitis, colecistitis o peritonitis aguda1,2. La complicación más grave de la infestación crónica por O. viverrini es el colangiocarcinoma, que puede manifestarse hasta 30 o 40 años después adquirir el parásito. Es un tumor hepático poco frecuente a nivel mundial pero muestra unas elevadas prevalencias en áreas donde O. viverrini es endémico4.
El diagnóstico de opistorquiasis se realiza principalmente mediante la detección al microscopio óptico de huevos de O. viverrini en heces. Esta técnica tiene una sensibilidad aceptable en casos de infestación moderada-severa y además permite cuantificar su intensidad. Las técnicas de PCR en heces pueden ayudar al diagnóstico diferencial entre huevos de O. viverrini y C. sinensis y aumentar la sensibilidad en casos de infecciones leves (menos de 10 gusanos adultos en la vía biliar)5. Las técnicas de serología mediante ELISA tienen una sensibilidad y especificidad del 95% incluso en coinfestaciones con otros parásitos, aunque no permiten distinguir si es reciente o pasada3. En los dos casos descritos no se pudo realizar ninguna de estas técnicas por falta de disponibilidad en nuestro medio. Tampoco se pudo identificar ningún trematodo adulto en heces tras el tratamiento.
El tratamiento de elección de la infestación por O. viverrini y C. sinensis es el praziquantel. La dosis recomendada para O. viverrini es de 40-50mg/kg vía oral en dosis única (75mg/kg en C. sinensis) con una tasa de curación del 91-97%4. Para su prevención, la medida más eficaz consiste en disminuir la ingesta de pescado crudo o poco cocinado, lo cual supone un cambio en los patrones de comportamiento alimentario en muchos países del sudeste asiático6.
Esta es la primera comunicación de una infestación importada por O. viverrini realizada en España. Aunque el argumento geográfico es sólido sería ideal disponer de serología y PCR específicas para diferenciarlo del C. sinensis. En pacientes originarios del sudeste asiático la infestación por O. viverrini o C. sinensis sería un diagnóstico a tener en cuenta en caso de eosinofilia o patología biliar.
