La carga de enfermedad derivada de las infecciones de transmisión sexual (ITS) compromete la salud sexual, reproductiva y del recién nacido. La presencia de unas ITS facilita la transmisión de otras, como el VIH, y provoca cambios celulares que preceden algunos tipos de cáncer. Todo ello hace de las ITS un problema de salud pública de primer orden no controlado. En España, la infección gonocócica sigue creciendo desde el inicio de la década del 2000, mientras que la sífilis se mantiene estable en unos niveles altos desde el 2011. Ambas son más frecuentes en varones. Chlamydia trachomatis es la ITS más prevalente, afectando principalmente a mujeres de 20-24 años.
Las unidades de ITS son el instrumento fundamental para abordar este problema. Tratan con poblaciones especialmente vulnerables a estas infecciones y son esenciales para su control mediante intervenciones que disminuyen la eficiencia de su transmisión y la duración de la infectividad. Además, son la principal fuente del conocimiento epidemiológico de las mismas.
The burden of disease from sexually transmitted infections (STI) undermines sexual and reproductive health and the health of newborn infants. The presence of some STI facilitates the transmission of others, such as HIV, and cause cellular changes that precede some types of cancer. For all these reasons STIs are a first order uncontrolled public health problem. In Spain, gonococcal infection has been on rising since the beginning of 2000, while syphilis has remained stable at high levels since 2011. Both infections are more common in males. Chlamydia trachomatis is the most common STI, and principally affects females between the ages of of 20 and 40.
STI units are an essential instrument to tackle this problem. They deal with populations that are particularly vulnerable to these infections and are essential for their control by means of interventions that reduce their transmission efficiency and infectivity duration. They are also the principal source of epidemiological information about these infections.
Se estima que cada día se producen un millón de nuevas infecciones solo por gonococo, Chlamydia trachomatis (C. trachomatis), Treponema pallidum o Trichomonas vaginalis, y que todos los años se registran 357 millones de nuevos casos de infecciones por estos 4microorganismos en personas entre 15 y 49 años1. Alrededor de 417 millones de personas son portadoras del virus herpes simplex tipo 2 y 291 millones de mujeres del virus del papiloma humano2.
Las ITS no solo producen enfermedades agudas como vaginitis, cervicitis, uretritis, proctitis y úlceras genitales, sino que también pueden originar complicaciones crónicas y graves como la enfermedad inflamatoria pélvica (EPI), infertilidad, embarazos ectópicos, dolores pélvicos crónicos, muerte neonatal, partos prematuros, artritis reactivas, cáncer, etc., además de incrementar el riesgo de transmisión y adquisición del VIH.
El European Centre for Disease Prevention and Control (ECDC) coordina desde 2009 la vigilancia epidemiológica de las ITS en la Unión Europea. En España, la información epidemiológica poblacional de estas infecciones se obtiene a través del Sistema de Enfermedades de Declaración Obligatoria y el Sistema de Información Microbiológica incluidos en la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica (RENAVE). En 2015, el número de ITS de declaración obligatoria se amplió de 3 (sífilis, sífilis congénita e infección gonocócica) a 5, al sumarse la infección por C. trachomatis (serovares D-K) y el linfogranuloma venéreo (LGV) (C. trachomatis, serovares L1, L2 y L3) a las ya existentes. Las 5 son de declaración individualizada, aunque esto no se ha implementado en su totalidad3,4.
GonorreaEn 2016 se notificaron al ECDC un total de 75.249 casos de infección gonocócica (tasa de incidencia: 18,8/100.000), el 46% de los cuales se produjeron entre hombres que tienen relaciones sexuales con hombres (HSH)5.
En España, la incidencia de la infección gonocócica no ha dejado de aumentar desde 2001, pasando de una tasa de incidencia de 2,02/100.000 a 13,89/100.000 en 2016. El 83,7% de los 6.456 casos declarados en España en 2016 se produjeron en varones, con una razón hombre/mujer de 5,1. La incidencia en hombres fue de 23/100.000 frente a 4,32/100.000 en mujeres. Por edad, las tasas más elevadas se produjeron en el grupo de 20-24 años (89,2/100.000 en hombres y 21,5/100.000 en mujeres), al igual que en el conjunto de Europa6.
SífilisLos casos notificados de sífilis en la Unión Europea en 2016 fueron 29.365 (tasa de incidencia: 6,1/100.000). Las tasas fueron 8 veces más altas en hombres que en mujeres y el 66% de los casos se produjeron en HSH. Desde 2010, las tasas europeas no han dejado de incrementarse, principalmente por las infecciones entre HSH7.
En 2016 en España se notificaron 3.357 casos de sífilis (tasa: 7,22/100.000). En 2001 la incidencia fue de 1,77/100.000, a partir de ese año se incrementó progresivamente hasta 2011, a partir del cual se ha estabilizado. El 89,9% de los casos en 2016 se produjeron en varones con una razón hombre/mujer de 9. Al igual que en la infección gonocócica, las tasas fueron significativamente más elevadas en hombres (13,32/100.000) que en mujeres (1,43/100.000). El grupo de edad con mayor incidencia fue el de 25 a 34 años, con tasas de 35/100.000 en hombres y 4,6/100.000 en mujeres6.
Sífilis congénitaEn 2016 se reportaron 37 casos de sífilis congénita en la Unión Europea, una tasa de 1,1 casos por 100.000 nacidos vivos8. En España se notificaron 4 casos confirmados de sífilis congénita precoz en (tasa de 0,97 por 100.000 nacidos vivos); todos se diagnosticaron antes del primer mes de vida6.
ChlamydiaEn 2016 se notificaron 403.807 casos de infección por C. trachomatis al ECDC, con una tasa global de 184/100.00, siendo más altas entre mujeres jóvenes y heterosexuales (solo el 9% de los casos se produjeron entre HSH)9. En España se notificaron 7.162 casos y la tasa para el conjunto de las 15comunidades autónomas que disponen de sistema de vigilancia para esta infección fue de 17,85/100.000. Las tasas más altas se notificaron en Cataluña (46,4), Navarra (29,6), País Vasco (27,1) y la Comunidad de Madrid (18,4) y, al igual que en el conjunto de Europa, fueron más elevadas en mujeres (18,43/100.000) que en hombres (17,09/100.000) y en el grupo de 20-24 años (93,97/100.000)6.
Linfogranuloma venéreoEn 2016, 22 países europeos reportaron 2.043 casos de LGV, el 87% de los cuales correspondían a Reino Unido, Francia y Holanda. El número de casos se incrementó un 15% respecto a 2015. Casi todos se produjeron entre HSH y, entre quienes se conocía el estatus de infección por VIH, el 70% eran VIH (+). El número de casos reales es posible que sea mayor pues muchos países todavía carecen de sistemas de vigilancia para el LGV10. En España, ese año se notificaron 248 casos en 5comunidades autónomas, la mayoría de los cuales correspondían a Cataluña (122) y Madrid (119). El 94,4% eran hombres, con una mediana de edad de 37 años. Las tasas de incidencia en hombres y mujeres fueron de 1,39 y de 0,08/100.000, respectivamente. Por grupo de edad, las tasas más elevadas se produjeron entre los 25 y 34 años (1,84/100.000) y los 35 y 44 años (1,77/100.000)6.
La vigilancia y los diferentes estudios epidemiológicos indican que la transmisión del LGV se está produciendo principalmente entre HSH con infección por VIH y con prácticas sexuales de alto riesgo11,12.
En resumen, de las ITS notificadas a los sistemas de vigilancia, la infección por C. trachomatis es la más frecuente en el conjunto de Europa y España, es más frecuente en mujeres y afecta principalmente a las jóvenes entre 20-24 años. Las tendencias de gonorrea y sífilis se incrementan en la mayoría de los países de la Unión Europea afectando principalmente a HSH. En la tabla 1 se presentan las tasas de incidencia para 2016 de las ITS de declaración obligatoria en España.
Tasas de incidencia en 2016 de las ITS de declaración obligatoria en España
| Casos/100.000 habitantes | |
|---|---|
| Gonorrea | |
| Tasa global | 13,8 |
| Hombres | 23 |
| Mujeres | 4,32 |
| Grupo de edad más afectado: 20-24 | |
| Hombres | 89,2 |
| Mujeres | 21,56 |
| Sífilis | |
| Tasa global | 7,22 |
| Hombres | 13,32 |
| Mujeres | 1,43 |
| Grupo de edad más afectado: 25-34 | |
| Hombres | 35 |
| Mujeres | 4,6 |
| Chlamydia trachomatis (no LGV) | |
| Tasa global | 17,85 |
| Hombres | 17,09 |
| Mujeres | 18,43 |
| Grupo de edad más afectado: 20-24 | 93,97 |
| Hombres | 67,8 |
| Mujeres | 120,6 |
| LGV | |
| Tasa global | 0,73 |
| Hombres | 1,39 |
| Mujeres | 0,08 |
| Grupo de edad más afectado: 25-34 | 1,84 |
| Hombres (25-34) | 3,5 |
| Mujeres (20-24) | 1,9 |
Fuente: Unidad de vigilancia del VIH y conductas de riesgo6.
Las condiciones socio-económicas (pobreza, desigualdad de género), culturales (edad al inicio de las relaciones sexuales, lavados vaginales, «dry sex», etc.), la biología (sexo, edad) y las conductas sexuales (múltiples parejas sexuales, tipo de prácticas sexuales, uso de drogas y alcohol, etc.) determinan la vulnerabilidad a las ITS. Cada país tiene que identificar las poblaciones específicas más afectadas por estas infecciones e intensificar las actividades de prevención y cuidados en las mismas. La expresión «poblaciones específicas» incluye a aquellas con más probabilidad de tener un elevado número de parejas sexuales, como los trabajadores del sexo y sus clientes. Otras poblaciones que se pueden considerar son HSH, las personas transgénero y las personas que ya tienen una ITS como aquellas con VIH. Otros grupos especialmente vulnerables son los jóvenes y adolescentes, los consumidores de drogas, las personas que viven en la calle, los presos y los inmigrantes2.
Existen 3poblaciones a tener en cuenta al planificar las intervenciones y sobre las que se precisa información: la población «nuclear» o «core», constituida por las personas más vulnerables y donde se produce la mayor transmisión debido a conductas de alto riesgo; la población «puente» constituida por las parejas sexuales de la población nuclear y, por último, la población general.
Los centros de ITS atienden a poblaciones altamente vulnerables a las ITS. En el caso de España, tienen entre sus pacientes una sobrerrepresentación de trabajadores sexuales, HSH, transexuales e inmigrantes en comparación con la población general española13. Además de a esta población «nuclear» o «core», prestan atención a sus contactos, la población «puente», por lo que son imprescindibles para la obtención, no solo de la incidencia y la prevalencia de diferentes ITS en ambas poblaciones, sino de información relevante sobre sus características y conductas sexuales. Un ejemplo de las contribuciones de los centros de ITS en este campo son los estudios epidemiológicos realizados por los grupos de estudio EPI-VIH y EPI-ITS, constituidos por centros específicos de diagnóstico y tratamiento de VIH e ITS de todo el Estado13-17.
Otro aspecto crucial de los centros de ITS en la vigilancia es su papel de «centinelas» en la detección de incrementos de casos no esperados (brotes epidémicos)18-20 o la detección de enfermedades emergentes, como ocurrió con el LGV21,22.
Unidades de ITS en la prevención y control de la diseminación de las ITSLa diseminación de las ITS viene dada por el número básico de reproducción o tasa básica de reproducción de una infección (Ro), que representa el promedio de nuevas infecciones causada por un individuo infectado en un determinado periodo.
Ro = β×c×D
β = probabilidad de transmisión por contacto sexual
C= promedio de parejas por unidad de tiempo
D = duración de la infectividad
Para controlar las ITS debemos disminuir la tasa de reproducción (Ro) y las unidades de ITS desempeñan un papel insustituible en disminuir la probabilidad de la transmisión y la duración de la infectividad.
Disminución de la probabilidad de transmisión por contacto sexual (β)Existen diferentes intervenciones que disminuyen la eficiencia de la transmisión de las ITS y que son o pueden ser ofertadas en las unidades de ITS.
- 1.
Vacunas: actualmente disponemos de vacunas de hepatitis A, hepatitis B y VPH. Las unidades de ITS deben ofrecer vacunación gratuita de hepatitis B a todos aquellos no vacunados y de hepatitis A los HSH, usuarios de drogas por vía parenteral y a quienes por sus prácticas sexuales sean susceptibles de adquirir esta infección por vía sexual (en Cataluña, Ceuta y Melilla la vacuna de la hepatitis A ya está incluida en el calendario de vacunación). En España la vacuna del VPH se introdujo en los años 2007-2008 pero solo está indicada y financiada en las niñas de 12 años. La cobertura en 2014 oscilaba entre un 53,8 y un 95,9%, dependiendo de la comunidad autónoma23. En las consultas de ITS se debe informar sobre la vacuna del VPH a las mujeres no vacunadas, HSH y personas transgénero, hasta los 26 años24-26. En el caso de los pacientes con infección por VIH, la vacunación ya está recomendada hasta los 26 años en las guías españolas de control y monitorización de esta infección27.
- 2.
Promoción del uso consistente y correcto de los preservativos.
- 3.
Profilaxis postexposición no ocupacional al VIH (PPENO), que además debe incluir un cribado del resto de ITS.
- 4.
Profilaxis preexposición al VIH (PrEP). Los centros o unidades de ITS son el lugar idóneo para ofrecer la PrEP porque son los servicios médicos con mayor experiencia en tratar sobre conductas sexuales y en el manejo de poblaciones especialmente vulnerables a la infección por VIH, y porque además, en adición a los controles de la función renal, la PrEP requiere de controles periódicos de ITS. La PrEP se asocia a un menor uso del preservativo y un incremento significativo de las ITS rectales28. La PrEP debería ser parte de un «paquete» que incluya:
- –
Consejo sobre sexo seguro.
- –
Provisión de preservativos.
- –
Consejo sobre la PPENO.
- –
Atención especializada si se precisara para modificar conductas de alto riesgo o problemas consumo de drogas (chemsex) y alcohol.
- –
Cribados periódicos de VIH y resto de ITS, incluyendo la hepatitis C.
- –
Vacunación contra hepatitis A, hepatitis B y VPH.
- 5.
Tratamiento antirretroviral en pacientes VIH.
- 6.
Terapias supresivas en herpes genital recurrente.
El acceso a un tratamiento efectivo es el factor más importante para disminuir la duración de la infectividad. La detección temprana y el tratamiento precoz de las personas infectadas previenen la transmisión a otros individuos, proveyendo prevención primaria de la infección a nivel poblacional al mismo tiempo que se presta prevención secundaria de posibles complicaciones a nivel individual. El tratamiento es prevención y la falta de unos servicios adecuados de salud sexual incrementa la duración de la infectividad.
Un ejemplo sangrante en todo el mundo de lo que supone el retraso en el diagnóstico y el tratamiento de una ITS es el diagnóstico tardío del VIH, con sus implicaciones a nivel individual (el tratamiento tardío aumentará la morbimortalidad de los afectados) y de salud pública (el riesgo de trasmitir el virus será mayor cuanto más tiempo permanezca la persona infectada sin conocer su situación y recibir tratamiento). En España, la efectividad de los centros de ITS en reducir el diagnóstico tardío de la infección por VIH está demostrada29. En 2012 el 48% de los nuevos diagnósticos de VIH notificados al SINVIH tenían menos de 350 CD4 y el 28% menos de 20030, mientras que en los casos diagnosticados en los centros de ITS entre 2003-2013 estos porcentajes fueron de un 26,4 y un 8,8%, respectivamente31.
Un diagnóstico rápido permite también la puesta en marcha del estudio de contactos para ofrecer, con la mayor brevedad posible, servicios de diagnóstico y tratamiento a estas otras personas a alto riesgo de presentar una ITS. Existen 3modalidades de notificación de contactos: «información por el paciente», cuando la notificación la hace el caso índice; «información por el proveedor de atención sanitaria», cuando la realiza un profesional sanitario, e «información contractual», en la cual el paciente se hace cargo de la notificación, pero si pasado un tiempo no lo ha hecho, esta pasa a manos del profesional sanitario. Se carece de evidencias definitivas sobre cuál es la modalidad más efectiva para las diferentes ITS32. En España son escasas las recomendaciones y las directrices oficiales sobre cómo realizar los estudios de contactos y habitualmente se utiliza la modalidad de «información por el paciente». Un estudio realizado en Barcelona sobre la notificación de contactos en pacientes con VIH, que combinaba las estrategias de «información por el paciente» e «información por el proveedor de atención», encontró una elevada aceptabilidad por los usuarios y una efectividad en la detección de nuevos diagnósticos de infección por VIH33.
Los centros de ITS no se limitan, por tanto, al diagnóstico y el tratamiento de los pacientes sintomáticos, sino que realizan una búsqueda activa de casos mediante cribados en las poblaciones de mayor riesgo: contactos, trabajadores sexuales, HSH y toda persona que lo solicite.
Promedio de parejas por unidad de tiempo o tasa de cambio de pareja (c)La tasa de cambio de pareja sexual varía mucho dentro de una población. La mayoría de los estudios muestran que hay una gran heterogeneidad, con un grupo mayoritario de personas que reportan pocas parejas sexuales y un grupo pequeño que reporta un gran número de parejas. Las intervenciones dirigidas a este grupo nuclear o «core» de individuos muy activos sexualmente para promover el uso del preservativo o reducir el número de parejas deberían tener un gran impacto en la tasa de reproducción de las ITS.
El Clinical Effectiveness Group of the British Association for Sexual Health and HIV (BASHH) y la British HIV Association (BHIVA) realizaron en 2012 una revisión sobre la evidencia de la efectividad del consejo sobre sexo seguro, con el propósito de proveer una guía a los especialistas en Medicina Genitourinaria del Reino Unido sobre cómo ofertar dicho consejo en las consultas de ITS y control del VIH. La revisión concluye que aunque las intervenciones conductuales pueden ser efectivas para reducir el número de parejas sexuales, no hay evidencia directa de un efecto en la reducción de las parejas en intervenciones realizadas en el entorno clínico. Aun así, establecen que el consejo sobre sexo seguro debería incluir la discusión sobre la reducción del número de parejas o el número de parejas sin protección y en particular los riesgos asociados con las parejas concurrentes (2 o más parejas simultáneamente). El consejo sobre sexo seguro debe de formar parte de todas las consultas de salud sexual, adaptándolo al individuo en función de la valoración de su riesgo y debe incluir también información sobre el riesgo de las diferentes prácticas sexuales (oral, genital, rectal, «fisting», juguetes sexuales, etc.), recomendación del uso del preservativo e información sobre su probada eficacia, limitaciones y uso correcto34,35.
InvestigaciónLa investigación es parte esencial de cualquier servicio clínico de calidad y las preguntas a las que tenemos que buscar respuesta en las unidades de ITS son múltiples, empezando por la evaluación de nuestros resultados. Sería necesario establecer prioridades de investigación a nivel estatal que podamos responder con estudios multicéntricos realizados en una red de investigación de ITS.
FormaciónLas unidades de ITS deben proveer la formación necesaria a los médicos internos residentes y profesionales de Enfermería, para lograr los mejores niveles de competencia en esta área de las enfermedades infecciosas. Igualmente, deben ofrecer de forma regular formación a los profesionales de Atención Primaria, estableciendo con ellos una comunicación fluida que facilite el acceso de los pacientes y sus contactos a las consultas de ITS.
ConclusionesA pesar de que los centros o unidades de ITS son fundamentales para un correcto control de las ITS, el espectro de servicios ofertados por las mismas varía sustancialmente, desde aquellos que solo ofrecen diagnóstico y tratamiento a pacientes con síntomas, hasta los que realizan seguimiento de pacientes con VIH, PPENO, cribados en poblaciones de riesgo, estudios de contactos, investigación, etc.
Actuar con rapidez es esencial para el control de las ITS, para lo que es imprescindible dotar a los centros o unidades de los recursos necesarios para asegurar un rápido y fácil acceso a la atención y que la misma sea de calidad. La recomendaciones europeas de la International Union Against Sexually Transmitted Infections (IUSTI) sobre la organización de las clínicas de ITS establecen un «staff» esencial para que estas puedan desarrollar sus funciones adecuadamente: personal administrativo, enfermería cualificada y auxiliares, un equipo médico que puede incluir diferentes especialidades complementarias (enfermedades infecciosas, dermatología, ginecología, urología, medicina de familia, etc.), personal de laboratorio y trabajadores entrenados en la notificación de contactos. Adicionalmente, recomienda contar con personal de investigación, educadores y psicólogos clínicos36.
Si realmente queremos controlar las ITS, es preciso un cambio del enfoque clínico individual hacia planes basados en la población; fortalecer la integración entre los servicios relativos a las ITS y otros servicios (atención primaria, salud reproductiva, centros de drogodependencias, salud mental, educación para la salud, salud escolar, etc.), mejorando tanto el impacto como la eficiencia; establecer vínculos con organizaciones comunitarias y dar participación a las personas más vulnerables. Un ejemplo es el modelo de Umbrella en Reino Unido, que en 2015 rediseñó la atención tradicional a la salud sexual de las poblaciones de Birmingham y Solihull, pasando de unos servicios fragmentados, basados en el tratamiento y ofrecidos en centros médicos especializados, a un modelo basado en la prevención, focalizado en el servicio a la comunidad y con la educación, el empoderamiento y el autocuidado de las personas más afectadas como eje central37.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
Sección acreditada por el Consell Català de Formació Continuada de les Professions Sanitàries. Consultar preguntas de cada artículo en: http://www.elsevier.es/es-revista-enfermedades-infecciosas-microbiologia-clinica-28-formacion
