El conjunto mínimo básico de datos es una base clínico-administrativa sobre altas hospitalarias, de mucha utilidad en el nivel autonómico como fuente complementaria a la vigilancia. Existen escasos estudios de ámbito nacional sobre tuberculosis (TB) con el conjunto mínimo básico de datos, por lo que se consideró de interés estudiar las características y la tendencia de los casos hospitalizados por tuberculosis en España.
MétodosEstudio descriptivo de las principales variables del conjunto mínimo básico de datos (sexo, edad, diagnóstico principal, tipo de alta, tiempo de estancia), y análisis de tendencia de las tasas de hospitalización por 100.000 habitantes, según diagnóstico principal, por sexo, grupo de edad y tipo de TB (TB pulmonar [TBP]/TB extrapulmonar [TBEP]), para el periodo 1999-2009 en España.
ResultadosSe incluyeron en el estudio 65.609 hospitalizaciones (66% hombres, 66% TBP, 52% entre 15-44 años). La tasa global de TB para todo el periodo fue de 13,93 hospitalizaciones por 100.000 habitantes, siendo de 18,83 en hombres y de 9,18 en mujeres. Las tasas de hospitalización por TBP y TBEP disminuyeron en el periodo 1999-2009 en ambos sexos (TBP en hombres, de 18 a 13, y en mujeres, de 8 a 6; TBEP en hombres, de 4 a 3, y en mujeres, de 3 a 2 hospitalizaciones/100.000 habitantes). En TBP, los niños son los que presentan un menor descenso, y en la TBEP, en hombres hay un incremento en todos los grupos de edad desde 2005.
ConclusionesLos resultados obtenidos son coherentes con los procedentes de la vigilancia. La lenta disminución de las tasas en niños y el aumento de las formas extrapulmonares en hombres podrían estar relacionados con la inmigración, por lo que es necesario mejorar el control de la TB en estos grupos.
The National Hospital Discharge Registry is a clinical-administrative database on hospital discharges, which is very useful at a regional level as a complementary source for surveillance. There are few national studies on tuberculosis (TB) using the National Hospital Discharge Registry, thus it was considered of interest to study the characteristics and trends of hospital discharges for TB in Spain.
MethodsA descriptive study was performed using the main variables in the National Hospital Discharge Registry (sex, age, main diagnosis, type of discharge, length of stay), and trend analysis of hospitalization rates per 100,000 population, as well as primary diagnosis, by sex, age group, and type of TB (pulmonary [TBP]/extrapulmonary [TBEP]), for the period 1999-2009 in Spain.
ResultsA total of 65,609 hospital discharges were included in the study (66% male, 66% TBP, and 52% between 15-44 years). The overall rate of TB for the entire hospitalization period was 13.93 per 100,000 inhabitants, being 18.83 in males and 9.18 in females. The hospitalization rates for TBP and TBEP decreased in the period 1999-2009 in both sexes (TBP in males, from 18 to 13, and in females, from 8 to 6; TBEP in males from 4 to 3, and from 3 to 2 in female hospitalizations/100,000 habitants). In TBP, children are those with a smallest decline, and in TBEP there is an increase in males in all age groups from 2005.
ConclusionsThe results are consistent with those from surveillance. The slow decline in rates in children and the increase in extrapulmonary forms in males may be related to immigration, so it is necessary to improve TB monitoring in these groups.
La tuberculosis (TB) es un problema de salud pública a nivel mundial. En España, las tasas de TB fueron muy elevadas en los años 80, asociadas a la epidemia de VIH-sida1. La incidencia de la TB notificada en España ha disminuido de forma destacada (para la TB respiratoria se pasó de 23 casos por 100.000 habitantes en 1996 a 13,5 casos por 100.000 habitantes en 20092), considerándose actualmente un país de baja incidencia según el criterio establecido por el Centro Europeo para la Prevención y Control de Enfermedades, al presentar tasas inferiores a 20 casos por 100.000 habitantes3.
La TB respiratoria es de declaración obligatoria en España desde inicios del siglo xx. Desde 1995 es de declaración individualizada4, y desde 2003 se incluyeron todas las localizaciones de la enfermedad en la declaración nacional5,6.
Una fuente importante de información sobre la TB en España es el denominado conjunto mínimo básico de datos (CMBD), que recoge los datos de las hospitalizaciones del Sistema Nacional de Salud. Esta es una base de datos clínico-administrativa, que desde su aprobación en 1987 por el Consejo Interterritorial del Sistema Nacional de Salud se ha ido implantando en todas las comunidades autónomas (CC. AA.) de forma progresiva, y se estima que recoge más del 90% de las altas hospitalarias. Contiene variables del paciente (sexo, edad, lugar de residencia), fechas de ingreso y de alta, motivo de ingreso y enfermedades coexistentes. Estas últimas variables se codifican según los códigos de la Clasificación Internacional de Enfermedades (CIE)-9-MC. La información del CMBD es una fuente complementaria a la vigilancia, útil en el nivel autonómico, para captar casos no detectados por el sistema de declaración, si bien existen escasos estudios de ámbito nacional analizando el CMBD; estos han estado más orientados al aspecto económico7–11.
Por estas razones consideramos de interés realizar un análisis epidemiológico de los datos del CMBD en el ámbito estatal, con el objetivo de evaluar la tendencia de las hospitalizaciones por TB en España durante el periodo 1999 al 2009, y las características clínico-epidemiológicas de los casos hospitalizados.
MétodosEstudio observacional descriptivo de las hospitalizaciones por TB en España para el periodo 1999-2009, y análisis de tendencia de las tasas de hospitalización por grupos de edad para el mismo periodo.
Los ingresos hospitalarios por TB se obtuvieron del registro de altas hospitalarias del CMBD. Se seleccionaron las altas con diagnóstico principal de los códigos comprendidos entre los valores 010-018 de la CIE-9-MC, agrupándolas en 2 grandes grupos: TB pulmonar (TBP) (códigos 010-011) y TB extrapulmonar (TBEP) (códigos 012-018). Solo se consideró el diagnóstico principal para aproximarnos lo máximo posible a la incidencia de hospitalizaciones por TB como causa principal de ingreso.
Como denominador para el cálculo de las tasas de hospitalización se utilizaron las estimaciones de la población actual del Instituto Nacional de Estadística.
Las variables analizadas fueron: sexo, edad, tipo de TB, motivo de alta y días de estancia hospitalaria.
Se calcularon las tasas de hospitalización por año, sexo y grupo de edad, a lo largo del periodo de estudio, así como las tasas brutas de hospitalización para todas las formas de TB por CC. AA. al principio y al final del periodo. Se realizó un análisis de tendencia de las tasas por regresión lineal. Se utilizó el software SPSS 18.0 para el análisis, el programa Excel para elaboración de tablas o figuras y el programa gvSIG para la elaboración de mapas.
ResultadosSe incluyeron en el estudio 65.609 hospitalizaciones por TB del CMBD para todo el periodo. Del total, 43.629 (66,55%) tenían como primer diagnóstico TBP, y 21.980 (33,50%), TBEP. Por sexo, 43.620 (66,48%) correspondían a hombres y 21.974 (33,49%) a mujeres. El 52% de los casos hospitalizados tenían entre 15-44 años (33.860). Los grupos de edad de 45-64 años y de mayores de 65 representaban cada uno el 20% del total (13.191 y 13.101 hospitalizaciones, respectivamente), y el de menores de 15 años, el 8% de las hospitalizaciones (5.408 casos).
La tasa global de TB para todo el periodo fue de 13,93 hospitalizaciones por 100.000 habitantes, siendo de 18,83 en hombres y de 9,18 en mujeres.
Tasas de hospitalización por sexo y tipo de tuberculosisLa tasa bruta de hospitalización de TBP para España en el total del periodo fue de 11,32 por 100.000 habitantes. Se observó un descenso en las tasas específicas de TBP en ambos sexos, pasando de 18,3 hospitalizaciones por 100.000 habitantes en 1999 en hombres a 13 en 2009, y de 7,6 a 6,1 en mujeres (fig. 1). La tasa bruta de hospitalización por TBEP para España en el periodo de estudio fue de 2,60 hospitalizaciones por 100.000 habitantes. También se observó un descenso en las tasas específicas por sexo, si bien menos acusado. Así, en hombres, las tasas descendieron de 4,1 a 2,9, y en mujeres, de 3,1 a 2 hospitalizaciones por 100.000 habitantes (fig. 1).
Tasas de hospitalización por tuberculosis pulmonar y extrapulmonar por sexo y grupos de edad
En las hospitalizaciones por TBP en hombres se observó un descenso progresivo de las tasas específicas por edad en todos los grupos: mayores de 65 (β=−1,35/p=0,00), de 45 a 64 años (β=−0,75/p=0,00) y de 15 a 44 años (β=−0,35/p=0,00), y menos acusada en los grupos de edad infantil: de 0 a 4 años (β=−0,14/p=0,10) y de 5 a 14 años (β=−0,05/p=0,22). En 2009 las tasas de hospitalización más elevadas fueron en el grupo de 15 a 44 años, con 15 por 100.000 habitantes (fig. 2a).
En la hospitalización por TBP en mujeres, el mayor descenso se observa en el grupo de mayores de 65 años (β=−0,45/p=0,00), mientras que la tendencia al descenso en el resto de grupos es menos acusada: de 0 a 4 años (β=−0,17/p=0,05), de 45 a 64 años (β=−0,11/p=0,02), de 15 a 44 años (β=−0,07/p=0,11) y de 5 a 14 años (β=−0,04/p=0,57) (fig. 2b). Los grupos de menores de 5 años y el de 15-44 años fueron los que presentaron las tasas más elevadas en 2009 (10 y 9 hospitalizaciones por 100.000 habitantes, respectivamente).
En la hospitalización por TBEP en hombres, los grupos de mayores de 65 años (β=−0,31/p=0,03) y de 45 a 64 años (β=−0,17/p=0,03) presentan una tendencia de descenso estadísticamente significativa, mientras que los grupos de 15 a 44 años (β=−0,07/p=0,18), de 0 a 4 años (β=−0,04/p=0,42) y de 5 a 14 años (β=−0,005/p=0,8) muestran una tendencia al descenso no significativa. En todos los grupos, excepto en el de 5 a 14 años, se observa un aumento de las tasas a partir del año 2005, para luego volver a descender en todos, excepto en el de mayores de 65 y en el de 15 a 44 años. En 2009 el grupo con tasas más altas en hombres fue el de mayores de 65 años (5,57 hospitalizaciones por 100.000 habitantes). (fig. 3a).
En la hospitalización por TBEP en mujeres se observa una tendencia de descenso significativa en los grupos de mayores de 65 años (β=−0,31/p=0,00) y de 45 a 64 años (β=−0,17/p=0,00). El resto de los grupos no muestran una tendencia significativa al descenso: de 0 a 4 años (β=−0,07/p=0,11), de 5 a 14 años (β=−0,03/p=0,20) y de 15 a 44 años (β=−0,008/p=0,77). En 2009 las tasas más elevadas, al igual que en hombres, se encuentran en las mayores de 65 años (3,6 hospitalizaciones por 100.000 habitantes) (fig. 3b).
Las tasas de hospitalización totales de meningitis tuberculosa en menores de 5 años se han mantenido prácticamente estables en el periodo de estudio, pasando de 0,71 hospitalizaciones por 100.000 habitantes en 1999 a 0,74 en 2009. En 2009 la tasa fue de 0,56 en hombres y de 0,93 en mujeres.
Tipos de tuberculosis extrapulmonarDe las 21.980 hospitalizaciones entre 1999-2009 cuyo diagnóstico principal era TBEP, se observa que el mayor porcentaje corresponde a otras TB respiratorias (CIE-9: 012), seguido de TB de otros órganos (CIE-9: 017) y de la TB ósea y articular (CIE-9: 015) (fig. 4).
Se observó una disminución significativa en el porcentaje de hospitalizaciones por TB del sistema nervioso central y meninges (p=0,041), TB genitourinaria (p=0,00) y TB en otros órganos (p=0,002).
Estancia media hospitalariaLa estancia media para el total del periodo fue de 14±12 días.
Las formas de TB que presentaron una estancia hospitalaria de mayor duración fueron la del sistema nervioso central y meníngea, la miliar y la ósea, con 22 días aproximadamente cada una. Se observó una disminución en el tiempo de hospitalización en todas las localizaciones, a excepción de la TB miliar y de otros órganos (tabla 1).
Estancia media hospitalaria por localización de la tuberculosis y por grupos de edad. España, 1999-2009
| Características | 1999-2009 | 1999 | 2009 |
|---|---|---|---|
| Tipos de tuberculosis | |||
| TB pulmonar | 14,03 (11,75) | 14,69 (12,15) | 13,40 (11,68) |
| TB extrapulmonar | 18,01 (14,64) | 12,93 (9,23) | 12,5 (9,91) |
| Otras TB respiratorias | 12,46 (9,55) | 12,93 (9,24) | 12,5 (9,91) |
| TB SNC y meninges | 22,51 (15,72) | 23,57 (15,7) | 19,98 (15,47) |
| TB intestino, peritoneo y ganglios mesentéricos | 19,32 (13,80) | 18,46 (12,42) | 15,68 (10,63) |
| TB ósea y articular | 21,75 (16,03) | 22,07 (16,58) | 20,82 (16,07) |
| TB genitourinaria | 12,23 (11,93) | 11,42 (9,88) | 8,88 (10,28) |
| TB otros órganos | 13,42 (11,79) | 13,65 (11,95) | 14 (10,27) |
| TB miliar | 22,22 (15,30) | 21,78 (14,29) | 22,39 (13,28) |
| Todos los tipos de tuberculosis | 14,53 (12,17) | 15,17 (12,42) | 14,19 (12,39) |
| Grupos de edad | |||
| De 0 a 4 años | 8,63 (8,93) | 9,90 (10,73) | 8,50 (9,00) |
| De 5 a 14 años | 7,35 (7,25) | 7,7 (7,48) | 7,09 (8,74) |
| De 15 a 24 años | 13,29 (10,89) | 13,47 (11,02) | 13,24 (11,12) |
| De 45 a 64 años | 16,24 (13,14) | 16,99 (13,11) | 15,32 (13,21) |
| De 65 o más años | 18,79 (13,85) | 19,14 (13,8) | 19,29 (14,57) |
SNC: sistema nervioso central; TB: tuberculosis.
Los datos se expresan como media (desviación típica).
Se observó que a partir de los 5 años, a medida que aumenta la edad, el promedio de días de hospitalización se incrementa, siendo el grupo de mayores de 65 años el que presenta una estancia más prolongada. En todos los grupos de edad se ha observado un descenso en la media de días de hospitalización, a excepción del grupo de mayores de 65 años (tabla 1).
Tipo de alta hospitalariaSe analizaron 54.040 altas hospitalarias (82,37% del total). El principal motivo de alta en el periodo de estudio para todos los grupos de edad es el traslado a domicilio, seguido por el traslado a otro hospital. El porcentaje de exitus se incrementa conforme aumenta la edad (tabla 2).
Motivos de alta hospitalaria por tuberculosis, por grupos de edad. España, 1999-2009
| Grupos de edad | Tipo de alta | Total | ||||||||||||
|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|---|
| Domicilio | Traslado a hospital | Alta voluntaria | Exitus | Traslado a centro sociosanitario | Desconocido | |||||||||
| n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | n | % | |
| De 0 a 4 años | 2.430 | 97,28 | 46 | 1,84 | 11 | 0,44 | 1 | 0,04 | 2 | 0,08 | 8 | 0,32 | 2.498 | 4,62 |
| De 5 a 14 años | 1.914 | 98,10 | 22 | 1,13 | 4 | 0,21 | 3 | 0,15 | 1 | 0,05 | 7 | 0,36 | 1.951 | 3,61 |
| De 15 a 44 años | 25.833 | 93,07 | 785 | 2,83 | 618 | 2,23 | 267 | 0,96 | 101 | 0,36 | 152 | 0,55 | 27.756 | 51,36 |
| De 45 a 64 años | 9.869 | 89,79 | 508 | 4,62 | 146 | 1,33 | 361 | 3,28 | 46 | 0,42 | 61 | 0,55 | 10.991 | 20,34 |
| De 65 o más años | 9.156 | 84,43 | 531 | 4,90 | 59 | 0,54 | 988 | 9,11 | 53 | 0,49 | 57 | 0,53 | 10.844 | 20,07 |
| Total | 49.202 | 91,05 | 1.892 | 3,50 | 838 | 1,55 | 1.620 | 3,00 | 203 | 0,38 | 285 | 0,53 | 54.040 | 100,00 |
Se observó una disminución en las tasas de hospitalización por todas las formas de TB en todas las CC. AA., excepto en 3, en las que se produjo un aumento (Aragón, Murcia y La Rioja), y 2 en las que se han mantenido prácticamente estables (Baleares y Valencia). En 1999, las tasas de hospitalización más elevadas se encontraron en las ciudades autónomas de Ceuta y Melilla, así como en las CC. AA. de Galicia y Cantabria. En el año 2009, Ceuta y Melilla continúan presentando las tasas de hospitalización más elevadas, si bien mucho más reducidas que en 1999, seguidas por las CC. AA. de Aragón y la Rioja (fig. 5).
Discusión
Las tasas de hospitalización por TB han disminuido en España de forma significativa en el periodo 1999-2009, de forma más acusada en la TBP, tendencia que coincide con los datos procedentes del sistema de enfermedades de declaración obligatoria (EDO), que muestran un descenso de las tasas de declaración de 22 a 13 casos por 100.000 habitantes para el mismo periodo2,12.
Las tasas de hospitalización son superiores en hombres que en mujeres, especialmente en la TBP. Existen estudios que mencionan que la distribución de TBP en varones es hasta 2 veces más frecuente que en las mujeres, lo que se ha verificado también en la hospitalización por TBP13–15. Por grupos de edad y sexo, las tasas de hospitalización más elevadas para la TBP coinciden con las de aquellos grupos de edad con mayor incidencia (en hombres, el grupo de 15 a 44 años, y en mujeres, este grupo junto con el de menores de 5 años, muy influidos por la inmigración)16,17.
Respecto a la TBEP, las tasas de hospitalización más elevadas en ambos sexos corresponden a los mayores de 65, lo cual resulta esperable dada la mayor probabilidad de complicaciones que se pueden presentar en este grupo de edad y que requieran hospitalización18.
El aumento en las tasas de hospitalización de TBEP observado en hombres a partir de 2005 coincide con los datos procedentes de la vigilancia epidemiológica, y podría atribuirse a una mejora de la declaración en el sistema de vigilancia, ya que hasta 2004 no estaba establecida la recogida de información a nivel nacional de todas las formas de TB4,5. Sin embargo, también podría deberse a un aumento de las hospitalizaciones en la población inmigrante19; y en esta población está descrita una mayor presencia de formas extrapulmonares20. Por otro lado, el aumento de las tasas de hospitalización por TBEP en los grupos de mayor edad podría deberse al incremento de la esperanza de vida en España21. Las tasas de hospitalización en la edad pediátrica son más elevadas en los menores de 5 años que en los de 5 a 14. Este grupo es más vulnerable por su corta edad y la mayor probabilidad de presentar formas meníngeas22. Además, en los grupos de edad pediátrica el descenso de las tasas no es tan acusado, manteniéndose prácticamente estables, específicamente la tasa de meningitis tuberculosa. Esta tendencia se observa también en los datos procedentes de la vigilancia epidemiológica en España y en los países de la UE, y puede atribuirse a la presencia de brotes, o al aumento en los niños contactos de adultos bacilíferos relacionados con la inmigración18,23,24, entre otras razones.
Entre los tipos de TBEP, ocupan el primer lugar otras localizaciones respiratorias, que incluyen la forma pleural. Algunos autores señalan que esta forma predomina como la más frecuente forma de TBEP en países con intermedia o alta incidencia de TB9,25.
La estancia media refleja en gran medida la existencia de complicaciones asociadas a la TB, tanto por la edad, con estancias más prolongadas en los mayores, como por la localización de la enfermedad, siendo superior en las formas que afectan al sistema nervioso central, meníngeas y miliares. La media de días de estancia es similar a la descrita en otros estudios8,9, y se aproxima a las recomendaciones nacionales de ingreso hospitalario para pacientes bacilíferos26. Los tipos de alta hospitalaria también son similares a los de otros estudios9, y nos muestran que en los mayores de 65 años hay un mayor porcentaje de traslados a otros hospitales y de defunciones; no podemos afirmar que la causa de la muerte en este grupo de edad sea debida a la TB, sino más bien a la existencia de complicaciones y otras enfermedades asociadas a los grupos de mayor edad27; esto también podría explicar el relativamente elevado porcentaje de traslados a centros especializados.
Las tasas más elevadas de hospitalización por TB total se encuentran en las CC. AA. con mayor incidencia de TB12. Sin embargo, la hospitalización no solo depende de la incidencia de la enfermedad, sino también de la estructura del sistema sanitario y de las pautas de atención hospitalaria propias de cada autonomía; estos factores, junto con el aumento de la población inmigrante19, podrían explicar el incremento o estabilización en las tasas de hospitalización en algunas CC. AA.
En el periodo de estudio se recogieron por el sistema EDO 78.161 casos de TB respiratoria, frente a 53.331 hospitalizaciones por TB respiratoria recogidas por el CMBD. Si asumiéramos que la mayoría de los ingresos que recoge el CMBD fueran declarados al sistema EDO, podríamos estimar que entre los años 1999-2009, el 68% de los casos declarados de TB respiratoria en España fueron hospitalizados. Este dato hay que interpretarlo con cautela, puesto que una de las limitaciones del CMBD es que recoge episodios de altas hospitalarias, no pacientes, por lo que no se pueden excluir los reingresos, a pesar de la eliminación de duplicados, lo que sobrestimaría los datos de hospitalización. Por otro lado, no se conoce con certeza el grado de infradeclaración en el nivel nacional del sistema EDO para ese periodo. Algunos estudios específicos realizados de aproximación a la incidencia real de TB muestran que esta es muy superior si se combinan varias fuentes28. Es difícil estimar el número real de casos de TB a nivel nacional y, por tanto, el porcentaje de hospitalizaciones, a partir de estos datos; para ello serían necesarios estudios más específicos y complejos comparando varias fuentes de información, lo que no es objetivo de nuestro estudio. No obstante, aunque este porcentaje es solo una aproximación, nuestros resultados son similares a los de varios trabajos españoles8,11,15. Otros estudios señalan una disminución de un 66% de las altas hospitalarias debidas a TB en el periodo 1996-2007, paralelamente a un descenso de la incidencia10. Hay que tener en cuenta el contexto epidemiológico y temporal en el que se realizaron estos estudios, así como los diferentes grados de representatividad. Aunque no disponemos de datos más recientes, si se mantiene esta tendencia, es de esperar que el número de hospitalizaciones debidas a TB siga disminuyendo.
En Reino Unido se observó que un 48% de los casos de TB estaban hospitalizados, si bien solo se dispone de esta información en el 57% de los casos29. La práctica de hospitalización, no siempre necesaria, representa un uso ineficiente de recursos, y es probable que hasta un 20% de los ingresos por TB se consideren inapropiados10. También se ha estimado el gasto total de hospitalizaciones por TB en 40 millones de euros en 2006 (el 0,07% del gasto sanitario público total), observándose una lenta disminución del gasto desde 199911. La hospitalización supone un incremento del riesgo de transmisión nosocomial de la TB30,31, y podría ser sustituida por el aislamiento en domicilio26 y la admisión en hospital de solamente aquellos pacientes en los que esté clínicamente indicado32.
ConclusionesA pesar de las limitaciones de la fuente de datos utilizada, pensamos que este estudio aporta información de interés que refuerza y complementa la procedente de la vigilancia epidemiológica. Nuestros resultados muestran que las tasas de hospitalización por TBP en España han disminuido de forma significativa en los años del estudio, mientras que las de TBEP muestran un aumento en hombres. También se observa que en los grupos de edad pediátrica el descenso ha sido menos acusado, lo que pone de manifiesto la necesidad de reforzar el control de la TB infantil, a través del estudio de contactos exhaustivo, las medidas de control en las escuelas, así como el control en familias de inmigrantes. Aunque no se puede asumir a partir de nuestros resultados un porcentaje preciso de casos hospitalizados en relación con los declarados, parece que este sigue siendo elevado, lo que haría pensar en un replanteamiento de las prácticas clínicas en cuanto a esta enfermedad.
Conflicto de interesesNo presentamos conflictos de interés.
A Rafael Fernández Cuenca, del Centro Nacional de Epidemiología, por su contribución en el manejo de bases de datos, y al estadístico Kenedy Alva Chávez.
