Fundamento: La carencia de estudios sobre la incidencia de salmonelosis no tifoidea en nuestra área sanitaria nos ha llevado a realizar el estudio de su perfil epidemiológico en el período comprendido entre 1994 y 1997.
Métodos: Estudio descriptivo retrospectivo realizado a partir de datos del archivo informático del laboratorio de microbiología y de la revisión de historias clínicas del Hospital Provincial de Pontevedra. El cultivo, aislamiento, identificación, antibiograma y serotipificación se realizaron según la metodología habitual en microbiología clínica.
Resultados: En el período estudiado se diagnosticaron 459 casos de salmonelosis no tifoidea. La incidencia relativa fue mayor en edad pediátrica que en adultos. En el período 1994-1996, los picos de incidencia se presentaron en agosto, mientras que en 1997 se detectó, además, otro máximo en abril, relacionado con variaciones climáticas. El serogrupo D fue el más frecuente, aumentando el serogrupo B desde 1996. Se hallaron 16 serotipos. En orden decreciente los más frecuentes fueron Enteritidis (87,2%), Typhimurium (3,6%) y Hadar (2,3%), distribución que muestra diferencias respecto a series nacionales en períodos similares. Las mayores resistencias se presentaron frente a ampicilina (39,0%), ampicilina-sulbactam (17,6%) y ácido nalidíxico (5,9%), siendo todos los aislamientos sensibles a cefalosporinas de tercera generación y fluoroquinolonas. El serotipo más resistente fue Typhimurium. Se encontró asociación entre los serotipos Hadar, Paratyphi B y Typhimurium y determinados patrones de resistencia. El 95,6% de casos diagnosticados correspondieron a gastroenteritis aguda. Las salmonelosis extraintestinales fueron más frecuentes en edades extremas (menores de 3 años y mayores de 69).
Conclusiones: La elevada incidencia de toxiinfección alimentaria por Salmonella en nuestra área hace aconsejable un estrecho programa de vigilancia epidemiológica para detectar posibles fuentes de infección, evaluar los programas de control sanitario y la utilización de antibióticos.
Background: Since data on non-typhoidal salmonellosis in our health care area are scarce, we undertook an epidemiological study covering a four year period (1994-1997).
Methods: Retrospective descriptive study carried out through review of the medical and clinical microbiologic records at Hospital Provincial de Pontevedra. Culture, isolation, identification, antibiotic susceptibility and serotypification were done according to usual Clinical Microbiology protocols.
Results: Along the period under study 459 cases of non-typhoidal salmonellosis were diagnosed. The relative incidence was higher among pediatric than adult patients. Between 1994-1996 top incidence was detected in August, while in 1997 another maximum was found in April, closely related to climatic variations. The most frequent serogroup was D, with an increase in serogroup B since 1996. We found 16 different serotypes, being the more frequent in decreasing order Enteritidis (87.2%), Typhimurium (3.6%) and Hadar (2.3%). This distribution shows differences with regard to other national series covering a similar period of time. The more frequently detected antibiotic resistance was to ampicillin (39.0% strains), ampicillin-sulbactam (17.6%) and nalidixic acid (5.9%). Neither 3rd-generation cephalosporines nor fluoroquinolones resistance was detected. Serotype Typhimurium was the most resistant. We found association between certain resistance patterns and serotypes Hadar, Paratyphi B and Typhimurium. Most diagnosed cases corresponded to acute gastroenteritis (95.6%). Patients under 3 and over 69 suffered more frequently from extraintestinal salmonellosis.
Conclusions: The high incidence of alimentary toxinfection due to Salmonella in our area should warrant strict epidemiological surveillance programmes to detect sources of infection, evaluate sanitary control measures and use of antibiotics.
Introducción
Los agentes del género Salmonella, que siguen siendo causantes de un amplio grupo de infecciones en humanos y animales en todo el mundo, a pesar de los amplios esfuerzos por controlarlos, representan un importante problema de salud pública con relevantes consecuencias económicas y sanitarias1. Además, se cree que la incidencia real de infecciones por Salmonella puede ser, incluso, superior a la detectada al no computarse los probables casos no declarados.
Por otra parte, y a pesar de que el Laboratorio Nacional de Referencia de Salmonella y Shigella para España (LNRSSE) publique periódicamente la evolución de la incidencia de serotipos en nuestro país2-4, y de que existan numerosos estudios sobre distintos aspectos del perfil epidemiológico de la salmonelosis, tanto en áreas localizadas en nuestro país5-8 como en otros países europeos9-11, carecemos de estudios concretos relativos al área de atención de nuestro hospital, situado en la Comunidad Autónoma de Galicia, en el que más de un tercio de su población es rural y marinera.
En consecuencia, el objetivo del presente trabajo es llegar a conocer los serotipos, el espectro clínico y la frecuencia de resistencia antibiótica de las Salmonella no typhi aisladas entre 1994 y 1997 en nuestro hospital, y comparar el perfil epidemiológico obtenido con el del entorno próximo y el del resto del país.
Material y métodos
Descripción del estudio
Se realizó un análisis retrospectivo de los casos de salmonelosis no tifoidea ocurridos en nuestro hospital durante el período 1994-1997, con base en los datos obrantes en el archivo informático del laboratorio de microbiología, de donde se obtuvo la información sobre muestras y pacientes con aislamientos de Salmonella no typhi durante dicho período.
Los parámetros sobre la muestra origen del estudio, como población residente, las estimaciones de población flotante por meses, las distribuciones porcentuales por sexo y edad, etc., se tomaron de publicaciones del Instituto Nacional de Estadística (INE), de los registros de las oficinas del censo en el área de salud, y del Instituto Galego de Estadística.
Los datos meteorológicos, como índices pluviométricos, temperaturas máximas, mínimas y medias mensuales se obtuvieron, así mismo, de publicaciones del INE.
Con el fin de estudiar las características clínicas de la salmonelosis no tifoidea en el área atendida por el hospital, se consideraron efectivamente gastroenteritis agudas sin complicaciones aquellos casos de pacientes que constaban en el registro informático con el diagnóstico de gastroenteritis aguda y con aislamiento de Salmonella no typhi exclusivamente de heces que no fueron ingresados; en cambio, se revisaron retrospectivamente las historias clínicas del resto de pacientes en los que, o bien se aisló Salmonella no typhi sólo de heces pero la situación clínica requirió ingreso hospitalario, o al menos un aislamiento procedía de una muestra distinta a heces.
El estudio clinicoepidemiológico, así como el de sensibilidad antibiótica global, se llevó a cabo sobre el total de casos con aislamientos de Salmonella no typhi, mientras que el estudio de serotipos se realizó sobre los aislamientos recuperados del cepario del laboratorio, comprendiendo el 85% de los pacientes.
Pacientes y muestras
Durante el período 1994-1997 se aisló Salmonella no typhi de 475 muestras (455 muestras de heces, 19 de hemocultivo y una de orina) correspondientes a 459 pacientes. Se serotipificaron 435 cepas, aisladas a partir de 390 pacientes, de las cuales 417 procedían de heces, 17 de hemocultivo y una de orina. Para calcular la incidencia mensual de Salmonella no typhi se tomó como base la población media atendida por nuestro hospital en el período estudiado (125.936 habitantes; rango 124.449-127.422), sumándole la estimación de población flotante a partir de datos suministrados por el Instituto Galego de Estadística.
Identificación y antibiograma
Los aislamientos e identificaciones se llevaron a cabo de acuerdo con los métodos habituales en microbiología clínica. La sensibilidad antibiótica se estudió por el método de microdilución en caldo (paneles Pasco para gramnegativos, Difco).
Serotipificación
Se realizó mediante microaglutinación en tubo y aglutinación en porta con sueros comerciales polivalentes y específicos (Sanofi Diagnostics Pasteur S.A., España y Difco Laboratories, Detroit, Michigan, EE.UU.). Para la determinación de antígenos flagelares se aplicó el sistema de Spicer-Edwards como criba y antisueros flagelares individuales para completar la serotipificación según el esquema de Kauffmann-White modificado.
Tratamiento estadístico
Las variables cualitativas se compararon mediante el test de la * 2 con la corrección de Yates y la prueba exacta de Fisher cuando fue necesario, y las distribuciones mediante el test de conformidad basándose en el criterio de la * 2. El nivel de significación estadística aceptado fue p < 0,05.
Resultados
De los 459 pacientes en los que se aisló Salmonella no typhi en el período estudiado, el 32,2% pertenecían al grupo de población pediátrica (menores de 14 años) y el 67,8% al de población adulta (tabla 1). Al no existir diferencias significativas entre los grupos en cuanto a edad y sexo durante el cuatrienio estudiado, se podría asumir que la relación entre sexos es 1:1, tanto si se considera la población global como si se separa por grupos de edad y años.
Fueron completamente serotipificadas cepas del 85% de la población estudiada y las características demográficas de estos 390 pacientes no presentan diferencias significativas respecto a la población global con aislamientos de Salmonella no typhi.
En la figura 1, en la que se presenta la incidencia mensual de primoaislamientos en el período estudiado, se observa una incidencia mínima entre noviembre y febrero, que va aumentando en primavera hasta un máximo absoluto en el mes de agosto, decayendo progresivamente hasta los mínimos invernales. Sin embargo, la distribución correspondiente a 1997 difiere de manera significativa de la de años previos: es claramente bimodal, presentando un máximo en abril y otro en agosto.
Si se construye una distribución media de incidencia en el período 1994-1996 y se compara con la de 1997 (fig. 2), se observa que en 1997 las incidencias de junio y julio están por debajo del límite inferior del intervalo de confianza (IC) del 95% y por encima del límite superior en primavera. Los meses restantes de 1997 presentan incidencias que podrían corresponder a la distribución «teórica» de los años anteriores.
Durante el período estudiado fueron hallados cuatro serogrupos: D1, B, C1 y C2. El serogrupo predominante fue D1 (fig. 3), constituyendo el 87,9% de los aislamientos, aunque con tendencia a descender desde 1996, pasando del 93,3% en 1995 al 81,1% en 1997.
Los serogrupos B, C1 y C2 representan menos del 10% de los aislamientos de 1994 y 1995; en 1996 desciende el serogrupo D1 a expensas del aumento de los serogrupos B y C2, aunque la diferencia no llega a ser significativa respecto a años anteriores. El serogrupo B pasó de constituir el 3,4% de aislamientos en 1994 al 12,9% en 1997, aumento que sí es significativo.
Se hallaron 16 serotipos distintos (tabla 2), siendo el predominante Enteritidis (con el 87,2% de aislamientos), seguido de Typhimurium (3,6%) y Hadar (2,3%). Dentro de cada serogrupo los serotipos más frecuentes fueron Typhimurium en el serogrupo B (58,3%), Infantis en el C1 (40,0%) y Hadar en el C2 (69,2%). Es de destacar el aislamiento, en todos los casos a partir de heces, de 4 cepas del serotipo Paratyphi B. No se observa asociación de ningún serotipo con un determinado grupo de edad ni de ningún serotipo con aislamiento de hemocultivo. De las cepas serotipificadas aisladas de hemocultivo, 15 fueron del serotipo Enteritidis, una Heidelberg y una Typhimurium.
Los antibióticos frente a los que se detectó mayor resistencia fueron, por orden decreciente, ampicilina, ampicilina-sulbactam, ácido nalidíxico y cotrimoxazol (tabla 3).
Comparando el período 1994-1995 con 1996-1997, se detecta una disminución de la resistencia a ampicilina y un aumento a ampicilina-sulbactam, cloramfenicol y ácido nalidíxico a partir de 1995, mientras que la frecuencia de resistencia a cotrimoxazol permanece estable (test * 2, p < 0,05).
Los porcentajes de resistencia a ureidopenicilinas y ampicilina fueron muy similares. Todas las cepas fueron sensibles a cefalosporinas de segunda y tercera generación, tobramicina, amikacina y fluoroquinolonas, detectándose un nivel de resistencia a gentamicina muy bajo (0,7%), correspondiente a 3 cepas de serotipo Enteritidis.
La resistencia a ampicilina-sulbactam, cloramfenicol, cotrimoxazol y ácido nalidíxico fue significativamente superior en los serogrupos B y C que en el D (tabla 4), siendo similar frente a ampicilina. El serotipo Typhimurium fue el más resistente. Encontramos un patrón de resistencia característico en los serotipos Typhimurium, Hadar y Paratyphi B (tabla 5). El máximo de resistencias a ácido nalidíxico de 1996 y a cloramfenicol de 1997 coinciden con la mayor frecuencia de serotipos Hadar y Typhimurium, respectivamente. La resistencia combinada a ampicilina/ampicilina-sulbactam/ureidopenicilinas fue la más frecuente entre aislamientos multirresistentes de serotipo no Typhimurium.
Entre las historias revisadas correspondientes a pacientes ingresados, en la tabla 6 se detallan los casos de evolución y presentación clínica menos habitual, sin incluir los casos de gastroenteritis aguda de evolución normal con sólo coprocultivo positivo, ni tampoco aquellos casos con hemocultivo positivo, cuyo diagnóstico fue de gastroenteritis aguda con bacteriemia transitoria y remisión rápida del cuadro, que requirieron una breve hospitalización.
Los casos 1 a 4 de la tabla 6 corresponden a pacientes pediátricos, con edades comprendidas entre 5 días y 3 años, en los que el cuadro de gastroenteritis aguda estuvo acompañado de bacteriemia transitoria o de algún tipo de afección catarral. En este grupo, la mejoría clínica requirió un ingreso superior a 3 días, y en el caso 1 se repitieron los episodios de diarrea e hipertermia, con aislamiento de Salmonella en heces, a lo largo de los meses siguientes.
No se pudieron revisar otros 4 casos de pacientes menores de 3 años con aislamientos repetidos de Salmonella no typhi ocurridos a lo largo de períodos comprendidos entre 1,5 y 3 meses por ser remitidos desde un centro de atención primaria externo y no haber requerido ingreso hospitalario.
Los casos 5 a 7 corresponden a adultos jóvenes que, al haber sido diagnosticados de síndromes febriles y no constar en sus historiales antecedentes epidemiológicos relacionados con salmonelosis, no presentaron gastroenteritis aguda.
Los casos 8 a 12 corresponden a pacientes de edad igual o superior a 70 años que, además, presentaban enfermedades de base que incrementaban su predisposición para sufrir bacteriemia por Salmonella, siendo el caso 9 el único en el que se detectó una infección focal (urinaria) secundaria a gastroenteritis aguda.
Los pacientes pediátricos fueron tratados con cotrimoxazol o amoxicilina-ácido clavulánico, mientras que las fluoroquinolonas fueron los antibióticos de elección para los adultos.
La evolución de los pacientes resultó favorable, con la excepción de los casos 10 y 12 que fallecieron por trombosis cerebral y hemorragia digestiva, respectivamente.
Discusión
Desde 1995 se advierte una ligera tendencia a la estabilización de la incidencia de salmonelosis en nuestra área que, a pesar de pasar de una incidencia acumulada del 90,6 por 105 habitantes (0,906) en 1995 al 77,0 por 105 habitantes (0,77) en 1997, sigue siendo muy elevada, por lo que resulta aconsejable la realización de más estudios epidemiológicos de causalidad para detectar las fuentes de infección y evaluar la efectividad de las medidas sanitarias de control.
A diferencia de otros autores11,12, que refieren un porcentaje superior en varones y una mayor frecuencia de primoaislamientos en la población pediátrica, no observamos diferencias significativas en las frecuencias de aislamientos entre ambos sexos, correspondiendo el 32,2% a menores de 14 años (el 14,3% de la población censada).
La elevada incidencia de salmonelosis en este grupo de edad concuerda con datos de una serie nacional4, en la que la mayoría de aislamientos se realizó a partir de niños menores de 5 años, y con series locales de nuestro país; así, González-Hevia et al8 encuentran que, en Asturias, hasta un 49% de salmonelosis se detectan en la edad pediátrica, y Ramos et al5, en un área urbana de Madrid, comunican hasta un 35,5% en menores de 14 años.
La evolución estacional de la salmonelosis está muy relacionada con las condiciones climáticas, apreciándose una estrecha relación entre picos de incidencia y temperaturas cálidas12. En nuestras latitudes, las máximas incidencias corresponden al período junio-septiembre5,8,13, coincidiendo con la evolución descrita en nuestra área en 1994-1996. Sin embargo, en 1997 la distribución fue bimodal, con dos máximos claros correspondientes a abril y agosto, hecho que parece guardar relación con una primavera inusualmente cálida y unos meses de junio-julio más fríos y tormentosos de lo normal, de modo que aquella primavera se aislaron el triple de Salmonella que en junio y julio, cuando habitualmente es al revés.
Coincidimos con otros autores españoles4-8 y de otros países europeos10,11 en detectar como más frecuentes los serotipos Enteritidis y Typhimurium pero, en nuestro caso, la frecuencia del serotipo Enteritidis (87,2%) es muy superior a la descrita en estos trabajos y prácticamente duplica la frecuencia hallada por el LNRSSE en la última serie nacional publicada4, que abarca el período 1993-1996.
Desde mediados de la década de los ochenta existe una amplia documentación sobre el aumento de aislamientos de Salmonella serotipo Enteritidis en todo el mundo3,10,11,14,15, y se ha llegado a describirlo como epidémico. No obstante, en el período 1991-1995, se observó una tendencia a la disminución y estabilización de este serotipo, observándose en 1994 una frecuencia en distintas regiones de España entre el 40 y el 60%6-8, así como del 26% en los EE.UU.19, mientras que en nuestro estudio resultaron Enteritidis aproximadamente el 90% de las cepas. Como en nuestra área desconocemos la epidemiología de Salmonella previa a 1994, bien pudiera tratarse de una mayor duración del mismo aumento «epidémico» descrito, que no empezó a controlarse hasta 1996.
El incremento repentino del serotipo Enteritidis se asoció en todo el mundo al consumo de huevos de gallina crudos o insuficientemente cocinados, de sus derivados o productos en contacto con huevo contaminado16-20. En nuestro estudio, aunque pudieron documentarse al menos 8 brotes de toxiinfección alimentaria (de 3 a 10 personas afectadas por brote), sólo en dos casos pudo establecerse inequívocamente el huevo como fuente de infección (tortilla poco hecha). Los brotes estudiados se produjeron en relación con celebraciones en restaurantes y banquetes familiares, siendo también posible que pudiera haber desempeñado un papel importante el consumo de mariscos crudos y de productos de repostería.
En el ámbito nacional, el tercer serotipo en frecuencia fue Virchow (6,1%), no hallado en nuestro estudio, y en 1994 se produjo un pico de aislamientos en distintas áreas de España asociados con el consumo de un tipo de leche maternizada1,9.
Nuestro tercer serotipo más frecuente fue Hadar, cuarto en el estudio del LNRSSE4 con un 2% de aislamientos, porcentaje similar al documentado en Asturias8 entre 1993 y 1996, y aproximadamente la mitad que en el ámbito nacional4. Sarasqueta et al7 describen en Navarra un pico del 26% de Hadar en 1994, muy superior a nuestro máximo del 5%, que se produjo en 1996.
El serotipo Paratyphi B, que representa el 1% de nuestros aislamientos, sólo es documentado con una frecuencia del 1,6% entre aislamientos de origen ambiental en la última serie nacional4. Su mayor frecuencia en nuestro estudio podría relacionarse con un elevado consumo de agua de pozo en nuestra provincia.
Coincidimos con otros autores5,6,10,21,22 en encontrar mayor resistencia de los serogrupos C y B, y mayor frecuencia de cepas multirresistentes de serotipo Typhimurium que de otros serotipos. El patrón de este serotipo en nuestro estudio coincide con uno de los hallados con más frecuencia por Yildirmak et al en Turquía21.
A diferencia de otros autores6, no hallamos diferencias entre la resistencia a ampicilina del serogrupo D y los serogrupos B y C, siendo equiparable nuestra elevada resistencia global del 39% a la descrita en trabajos en que el serotipo más frecuente era Typhimurium13,23.
A lo largo de todo el período estudiado, la resistencia fue mayor en el período 1994-1995, debido posiblemente a la disminución del uso de ampicilina a medida que fue generalizándose el consumo de quinolonas.
Detectamos un 17% de cepas resistentes a ampicilina-sulbactam, pero desconocemos qué porcentaje de ellas podrían ser resistentes a amoxicilina-ácido clavulánico, ya que la actividad de ampicilina-sulbactam frente a cepas de enterobacterias resistentes a aminopenicilinas es menor que la de amoxicilina-ácido clavulánico24.
Miró et al25 detectaron en 1993 un 6% de cepas de Salmonella con sensibilidad intermedia y resistentes a la combinación amoxicilina-clavulánico, sobre todo de serotipo Typhimurium, cuyo patrón de resistencia (ampicilina/amoxicilina-ácido clavulánico/ureidopenicilina resistentes sin alteración de la sensibilidad a cefalosporinas de primera y segunda generación) era comparable al de nuestras cepas multirresistentes, por lo que consideramos que tendría gran interés profundizar en el estudio de las ß -lactamasas implicadas y de los mecanismos de transmisión de resistencias.
La asociación del serotipo Hadar con resistencia a ácido nalidíxico (el 100% de nuestras cepas) concuerda con lo descrito por Galán et al6.
A pesar de que se han descrito cepas de Salmonella resistentes a cefalosporinas de tercera generación26,27 y fluoroquinolonas28, en nuestro estudio no se ha detectado ninguna cepa resistente. A la vista de los datos, puede concluirse que el cotrimoxazol (un 3% de resistencia) y el ciprofloxacino serían los tratamientos de elección, no siéndolo, en cambio, la ampicilina y mereciendo un estudio más detallado la combinación ampicilina-sulbactam.
En nuestro estudio, la gastroenteritis aguda fue la forma habitual de presentación de salmonelosis, pues sólo en un 1,3% de los casos no formó parte del cuadro clínico. Así mismo, coincidimos con otros autores5,12 en el porcentaje de aislamientos extraintestinales (4,4%), así como en los factores de riesgo predisponentes: el 35% de bacteriemias correspondieron a menores de 3 años y mayores de 69, grupos que suman solamente el 14,3% de la población censada en el área de nuestro hospital.
En el caso de pacientes pediátricos, la edad fue el único factor de riesgo, mientras que en la población geriátrica concurrían uno o más de los factores de riesgo habitualmente descritos: antecedentes de neoplasias, enfermedad hemolítica, cirugía gastrointestinal.
A pesar de que la fuente principal de infección es la toxiinfección alimentaria, dada la elevada incidencia de salmonelosis en pacientes pediátricos, en cuyas historias clínicas no se establece relación directa con un foco alimentario ni se refiere intoxicación en ningún otro miembro de la familia, estamos de acuerdo con Schutze et al29 en que no se debe menospreciar el papel de focos contaminados del entorno en este grupo de edad.
En conclusión, las características más destacadas de la salmonelosis en nuestra área son una elevada incidencia, con franco predominio del serotipo Enteritidis, la elevada frecuencia de resistencia frente a ampicilina y la asociación hallada entre patrones de resistencia característicos y los serotipos Typhimurium, Hadar y Paratyphi B. Por ello, consideramos que un programa de vigilancia epidemiológica que permitiera identificar los casos y los focos de infección de manera prospectiva, junto con estudios de los mecanismos de resistencia y la aplicación de técnicas moleculares de tipificación, tendría gran interés.
Agradecimiento
Deseamos expresar nuestro agradecimiento a la Dra. R. Bartolomé (Servicio Microbiología y Parasitología, Hospital Vall d'Hebron, Barcelona) y al Laboratorio Nacional de Referencia de Salmonella y Shigella para España por la tipificación de algunas cepas, así como al técnico de laboratorio P. Touceda y al ATS M.D. Formoso por su colaboración y la excelente realización de su trabajo.
