La gripe es una enfermedad infecciosa altamente contagiosa que se transmite por vía aérea y que está causada por los virus gripalesA y B. Dada la importancia epidemiológica de esta infección se crearon las redes centinelas de vigilancia de la gripe (RCVG), que aportan la información epidemiológica de los pacientes con sospecha de infección gripal en base a una definición de caso que se revisa cada vez que aparece una nueva gripe1. Así, la Unión Europea modificó en 2009 la definición previa de caso en base a la aparición de la pandemia causada por el virus gripalA (H1N1)pdm09. De este modo quedó como caso sospechoso aquel que se caracteriza por la aparición súbita de al menos uno de los 4 síntomas generales: fiebre o febrícula, malestar general, cefalea y mialgia, y al menos uno de los siguientes síntomas respiratorios: tos, dolor de garganta o disnea, y, finalmente, con ausencia de otra sospecha diagnóstica2,3.
El diagnóstico de sospecha de gripe se basa fundamentalmente en datos clínicos y epidemiológicos, mientras que el diagnóstico de confirmación se basa en el aislamiento o en la detección del virus gripal en una muestra del paciente sospechoso1,2,4,5. La definición de caso utilizada por las RCVG podría considerarse como de elevada sensibilidad pero de baja especificidad. Es decir, las manifestaciones clínicas que se utilizan podrían corresponder fácilmente a otros procesos respiratorios agudos de etiología viral. Por ello es imprescindible confirmar la sospecha de caso mediante técnicas virológicas.
La introducción reciente en nuestro laboratorio de una técnica de amplificación genómica múltiple nos ha permitido conocer y ampliar la etiología viral de las muestras respiratorias remitidas por la RCVG. Solo se remiten al laboratorio las muestras de los pacientes que cumplen los criterios clínicos de sospecha de gripe (definición de caso). El objetivo del presente trabajo es estudiar la etiología viral de este tipo de muestras.
Las muestras respiratorias fueron procesadas para la detección de los diferentes virus respiratorios mediante una técnica de amplificación genómica en tiempo real, tipo RT-PCR comercial (Amyplex RV16, Seegen, Corea del Sur), siguiendo las instrucciones del fabricante.
A lo largo de la temporada gripal 2012-2013 se han estudiado 163 frotis faríngeos. De ellos, inicialmente 53 (32,5%) fueron positivos a los virus gripales (41 gripeB y 12 gripeA) y 110 (67,5%) negativos a estos virus. En las 110 muestras negativas se detectaron 42 (38,2%) con otros virus respiratorios y 68 (61,8%) fueron de nuevo negativas. En las 42 muestras se detectaron 10 rinovirus, 8 virus respiratorio sincitial (VRS), 8 coronavirus (4 OC43 y 4 229E), 6 adenovirus, 6 metapneumovirus y 4 enterovirus. De este modo, 95 (58,2%) de todas las muestras respiratorias enviadas tuvieron un diagnóstico etiológico definitivo.
Hasta la semana 3, en la que se detectó el primer caso de gripeB en la red centinela, se habían recibido 34 muestras de este origen. En ellas se pudieron detectar 6 virus no gripales (17,6%), correspondiendo a 3 rinovirus y 2 VRS (en menores de 15años) y 1 coronavirus OC43 en un paciente de 26años. En casi todos los casos los pacientes presentan entre 5-7 de los 8 síntomas definitorios de caso de gripe.
Desde este momento hasta la finalización de la epidemia gripal se recibieron 129 muestras de la red centinela. De estas, 36 (27,9%) fueron positivas a un virus no gripal. En 10 casos (27,7%) correspondían a menores de 15años y se pudo detectar 3 VRS, 2 adenovirus, 2 metapneumovirus, 2 rinovirus y 1 coronavirus 229E). En las 26 (72,3%) muestras pertenecientes a mayores de 15años se detectaron el resto de los virus respiratorios no gripales.
Este estudio parece demostrar que la definición de caso de gripe es bastante inespecífica, pues solo el 32,5% de los casos de sospecha de gripe, por cumplir los criterios definidores de caso, se confirmaron como causados por los virus gripales. Pero en el 25,7% se pudo detectar la presencia de otro virus respiratorio, también causante de patología respiratoria aguda. Además, en el 41,8% de las muestras con criterios de caso no se pudo detectar la presencia de ningún virus respiratorio a pesar de utilizar técnicas de amplificación genómica con sensibilidades de 25-50copias de genoma/ml de muestra. Sin embargo, no se estudió la etiología no viral en ninguna de las muestras respiratorias procedentes de la red centinela.
En 2005, Navarro-Marí et al.4 realizaron un estudio sobre 359 muestras positivas a virus gripales procedentes de la RCVG y comprobaron que solo 199 (55,4%) de ellas cumplían los criterios definitorios de caso de gripe. De este modo el valor predictivo positivo (confirmación virológica) de las muestras que cumplían criterios de caso fue de tan solo el 36%, y el valor predictivo negativo, del 88%.
En un estudio prospectivo previo realizado desde la temporada gripal 1999-2000 hasta la 2004-2005 estudiamos 248muestras de la RCVG. El cultivo viral (diagnóstico de laboratorio) frente a los virus gripales fue positivo en 95 (38,4%) pacientes. Al analizar la sintomatología de los casos se pudo comprobar que solo la aparición brusca, la fiebre y las mialgias eran estadísticamente más frecuentes en los pacientes con cultivo positivo6.
A la vista de los resultados obtenidos en este estudio, parece evidente que no todo lo que parece clínicamente gripe (sintomatología definitoria de caso) es gripe, desde el punto de vista etiológico. La utilización rutinaria de técnicas moleculares permitirá conocer mucho mejor la etiología de estos cuadros clínicos y permitirá adecuar los criterios de caso para obtener una mayor especificidad en el diagnóstico de gripe clínica, especialmente en las muestras procedentes de las RCVG.
