Sr. Director: En la endocarditis bacteriana subaguda, una proporción importante de pacientes presentan manifestaciones musculosqueléticas que pueden constituir la primera manifestación de la enfermedad1-3. En la patogenia de dicha sintomatología se implican diversos mecanismos, como la existencia de microémbolos arteriales y la formación de inmunocomplejos con fenómenos vasculíticos3. Los síntomas musculoesqueléticos son muy diversos, desde artralgias y artritis a diversas afecciones de la columna lumbar, como la espondilodiscitis4,5. En la revisión de la bibliografía realizada por MEDLINE (1977-1998), tan sólo hemos encontrado un caso de endocarditis bacteriana con espondilodiscitis por Streptococcus sanguis6.
Presentamos el caso de un paciente con endocarditis por S. sanguis tipo II, que se inició con una espondilodiscitis lumbosacra.
Varón de 53 años, con antecedentes patológicos de fiebre reumática en la infancia, síndrome prostático e infecciones urinarias de repetición. Refería exodoncia de un molar del maxilar superior 2 meses antes del ingreso actual, sin haber realizado ningún tipo de profilaxis. El motivo de consulta fue por un dolor lumbar bajo de varias semanas de evolución, de características inflamatorias, con febrícula y pérdida de 10 kg de peso. En la exploración física destacó un paciente febril, con manchas de Janeway en palmas y plantas, soplo sistólico 2-3/6 en foco mitral y dolor a la presión de apófisis espinosas de L5-S1. En la analítica, se objetivó una leucocitosis con desviación a la izquierda, anemia normocítica y una velocidad de sedimentación globular de 105 mm a la primera hora. El ECG y la radiografía de tórax fueron normales. En la radiografía de columna lumbar se detectó una disminución del espacio discal L5-S1, con una imagen lítica en la porción posterior del cuerpo vertebral de L5. La resonancia nuclear magnética evidenció lesiones indicativas de espondilodiscitis L5-S1. En los hemocultivos se aisló S. sanguis tipo II sensible a la penicilina. En el ecocardiograma se observó la presencia de vegetaciones en la válvula mitral con prolapso y posible rotura de cuerdas. En la ortopantomografía se constataron varios abscesos periodontales. No se practicó punción lumbar. Con tratamiento antibiótico con penicilina y gentamicina durante 4 semanas, se objetivó una resolución de la clínica, lográndose la apirexia y desaparición del dolor lumbar. En un ecocardiograma de control se detectaron imágenes compatibles con vegetaciones fibrosadas en ambos velos mitrales con insuficiencia mitral ligera y dilatación leve de la aurícula izquierda.
La presencia de complicaciones musculosqueléticas en la endocarditis bacteriana oscila entre un 19 y un 44% según las series1,2,4,5,7, y pueden constituir la única sintomatología durante un período de tiempo prolongado y demorar el diagnóstico, como ocurrió en nuestro paciente. Las manifestaciones más frecuentes son las artralgias en rodillas, cadera, tobillos, metatarso y metacarpofalángicas, siendo frecuentemente monoarticulares. Otros síntomas son la artritis, sobre todo de rodillas y muñecas, el dolor lumbar y mialgias difusas5. La afectación del disco vertebral se observa en un 1-5% de los casos4,5, predominando en varones en la quinta década, con cardiopatía preexistente y con puerta de entrada bucodentaria más frecuentemente8.
En un 23-27% de los casos la presencia de sintomatología musculosquelética antecede al diagnóstico de endocarditis bacteriana1-3, siendo la manifestación más frecuente en estos casos el dolor lumbar severo2,8. El microorganismo más frecuentemente implicado en esta entidad sigue siendo Staphylococcus aureus, siendo excepcionales los casos secundarios a Streptococcus viridans9 y dentro de este grupo los ocasionados por S. sanguis4,10, como se constató en nuestro paciente.
Queremos destacar la excepcionalidad de una espondilodiscitis lumbosacra como forma de presentación de una endocarditis bacteriana subaguda por S. sanguis.
