Caso clínico
Varón de 36 años de edad, heterosexual, ex consumidor de drogas por vía parenteral, infectado por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH), con recuento de linfocitos CD4 inferior a 100/ µ l, sin tratamiento ni profilaxis antibiótica. Acudió a urgencias por debilidad progresiva de hemicuerpo izquierdo de 2 semanas de evolución. En la exploración física destacaron temperatura de 38,5 °C, candidiasis bucal, hemiparesia izquierda y parálisis facial izquierda. El examen de fondo de ojo fue normal.
La analítica, la gasometría y la radiografía de tórax realizadas a su ingreso fueron normales. Se realizó una tomografía axial computarizada cerebral que mostró una lesión en los ganglios basales con captación del contraste en anillo compatible con toxoplasmosis cerebral. Se inició tratamiento con 50 mg/24 h de pirimetamina p.o., 1,5 g/6 h de sulfadiacina p.o. y 8 mg/6 h de dexametasona p.o., obteniendo respuesta clínica.
A las 3 semanas de tratamiento aparecieron fiebre de 39°C, tos, expectoración blanquecina y disnea. La auscultación cardiopulmonar fue inespecífica. En la gasometría arterial presentó: pH 7,4, pO2 56 mmHg, pCO2 31 mmHg y bicarbonato: 28,9 mmol/l. En la radiografía de tórax se observó un infiltrado micronodular bilateral (figs. 1 y 2).
Se realizaron fibrobroncoscopia, lavado broncoalveolar (LBA) y biopsia transbronquial (BTB), y se inició tratamiento empírico con antituberculosos (300 mg/24 h de isoniacida p.o., 600 mg/24 h de rifampicina p.o., 1.200 mg/24 h de etambutol p.o., 1.500 mg/24 h de pirazinamida p.o.) y 4 mg/kg/24 h de pentamidina i.v.
Evolución
A pesar del tratamiento, la situación clínica del paciente no mejoró. El Mantoux, las baciloscopias de esputo y la tinción con azul de toluidina para Pneumocystis carinii en el LBA fueron negativos. En el examen histopatológico de la muestra recogida por BTB se detectó neumonía intersticial con hiperplasia de neumocitos, infiltrados inflamatorios e inclusiones intranucleares tipo Citomegalovirus (CMV) (fig. 3). El cultivo y antigenemia de sangre periférica y el cultivo de la muestra recogida por LBA fueron positivos para CMV. Los cultivos de LBA y BTB en medios habituales y de Löwenstein-Jensen resultaron negativos.
Ante la evidencia de infección pulmonar por CMV se suspendió el tratamiento antituberculoso y anti-P. carinii, y se inició tratamiento con ganciclovir (5 mg/kg/12 h i.v.) durante un mes, obteniendo la resolución clínica y radiológica.
Comentario
La neumonitis por CMV es una entidad infrecuente en pacientes con sida; se estima que hasta un 90% de los enfermos con infección por el VIH desarrollan infección activa por CMV a lo largo de su enfermedad, siendo la retinitis, la gastroenteritis, la adrenalitis y la encefalitis las manifestaciones más frecuentes, y la neumonitis, la más rara1,2. Esto contrasta con enfermos sometidos a trasplante (especialmente de médula ósea y pulmón), en quienes la infección pulmonar por CMV es un proceso frecuente3.
Durante mucho tiempo se ha discutido la capacidad del CMV para producir neumonitis en enfermos con sida debido: a) se ha aislado en secreciones respiratorias o en tejido pulmonar asociado a otros patógenos (especialmente P. carinii) con buena respuesta sin tratamiento específico anti-CMV, y b) en estudios autópsicos se ha aislado en muestras pulmonares de pacientes sin evidencia de enfermedad pulmonar1,4,5. Sin embargo, la descripción de neumonitis en enfermos con infección por VIH en las que el CMV fue el único hallazgo microbiológico y con evolución favorable sólo tras tratamiento con ganciclovir, han llevado a considerar al CMV como un microorganismo con capacidad para producir neumonitis en este tipo de enfermos4. En el caso que describimos, CMV fue el único patógeno pulmonar aislado y sólo se obtuvo respuesta cuando se trató con ganciclovir.
El mecanismo patogénico del CMV en la neumonitis de los pacientes con sida no se conoce bien, pero parece estar relacionado con un efecto citopático directo pulmonar tras la reactivación del virus por compromiso de la inmunidad celular2,6.
Las manifestaciones clínicas son inespecíficas. Se han descrito asociaciones extrapulmonares como colitis y retinitis por CMV, infecciones candidiásicas, bacteriemias, sarcoma de Kaposi y, como el caso que presentamos, con toxoplasmosis cerebral4.
En la radiografía de tórax habitualmente se observa un infiltrado intersticial bilateral que se inicia en la periferia de los lóbulos inferiores y que se extiende hacia lóbulos superiores. Es poco frecuente el patrón alveolar y excepcional la aparición de nódulos y cavidades1-4. En nuestro caso, en la radiografía de tórax se detectó un patrón atípico e infrecuente consistente en un infiltrado difuso micronodular bilateral.
El diagnóstico definitivo se basa en los siguientes criterios: a) cultivo de CMV en LBA y biopsia pulmonar; b) demostración histológica en biopsia pulmonar, y c) ausencia de otros patógenos pulmonares.
El diagnóstico diferencial debe realizarse con tuberculosis pulmonar, neumonía por P. carinii, y en menor medida con criptococosis pulmonar, linfomas, hemorragia pulmonar y, como en nuestro caso, con toxoplasmosis pulmonar3,7.
El tratamiento de elección es ganciclovir a dosis de 5 mg/kg/12 h i.v. (aunque pueden ser necesarias dosis mayores) durante 3-4 semanas. Se ha ensayado la asociación de inmunoglobulinas anti-CMV pero sólo han demostrado ser eficaces en pacientes sometidos a trasplante de médula ósea8. La mortalidad en enfermos con infección por VIH puede ser elevada con tasas de hasta el 47%4,5.
En conclusión, consideramos que en pacientes con infección por VIH con sintomatología respiratoria e infiltrado pulmonar micronodular, el CMV debe ser tenido en cuenta como posible agente causal.
