Objetive. To analyze the prevalence of infection, the frequency of HCV genotypes and the epidemiology characteristics among the patients in hemodialysis treatment in one 25 years old hospital hemodialysis center and one 15 years old secondary unit by a transversal cross-section study in 1998.
Patients and methods. 171 hemodialyzed-patients were studied. Patients sera were analyzed by the presence of HCV antibodies anti-VHC by a enzymoimmunoassay (Abbott Cientifica) and the presence of antibodies was confirmed by a line immunoassay (Inno-LIA HCV AbIII) and by the presence of VHC-RNA by reverse transcriptase PCR (Cobas Amplicor HCV). Genotypes were determinate by reverse hybridization (Inno-LIA HCV III).
Results. Fifty (29.2%) of the patients were HCVantibody positive. Forty-five (26.3%) were HCV-RNA positive, all of them with antibodies positive. The distribution of genotypes was: 1b, 34 (75.5%); 4f, 4 (8,9%); 1a,3 (6.7%); 1, 3 (6.7%) and 1 case could not be typed (2.2%). In 14 patients (28.0%), seroconversions were documented Twenty one patients (42.0%) were diagnosed when the routine tests were available and 15 patients (30.0%) were diagnosed pre-dialysis. The multivariate analysis showed that the risk of HCV infection was greater for patients who had been more 8 years on dialysis (OR: 6.22; 95% CI: 1.24-31.07).
Conclusions. Data presented indicate that the prevalence of HCV infections in our hemodialysis units and the number of seroconversions were high and the HCV subtype 1b was more frequent; because of this, the screening by both serological and molecular methods is necessary, at least twice a year, to identify all the infected patients. Besides, we think that is necessary to increase the control of the completion of the Universal Precautions.
Introducción
La infección por el virus de la hepatitis C (VHC) es endémica en las Unidades de Hemodiálisis con largo tiempo de funcionamiento. La prevalencia de infección, aunque en declive, es elevada1-4 y los principales factores de riesgo son el tiempo en diálisis5-7 y las transfusiones sanguíneas recibidas8-9, principalmente antes de la existencia de métodos de despistaje de anticuerpos específicos en sangre de donantes. Se ha documentado la transmisión del VHC en las Unidades de Diálisis10-12, habiéndose observado, además, que el riesgo de infección nosocomial está directamente relacionado con la prevalencia de pacientes con anticuerpos positivos tratados en la Unidad13. El contagio se ha asociado con el incumplimiento de las precauciones universales de bioseguridad14,15 y con la transmisión a través de los equipos de diálisis16,17.
En diferentes estudios se ha indicado que la utilización de los métodos serológicos de despistaje de anticuerpos solos no son suficientes para diagnosticar a todos los pacientes infectados, por lo que se requiere, además, determinar el ARN del VHC por técnicas de amplificación genómica18. Por otro lado, la detección del genotipo es importante porque nos permite identificar la presencia de genotipos inusuales, lo que podría ayudarnos a clarificar las posibles causas de transmisión de esta infección19.
El objetivo del presente estudio fue conocer la prevalencia de infección por VHC, la distribución de genotipos y las características epidemiológicas de los pacientes sometidos a hemodiálisis en nuestra Unidad hospitalaria de 25 años de antigüedad y en un centro satélite de 15 años de funcionamiento, mediante un estudio transversal realizado en 1998.
Pacientes y métodos
Desde el año 1991, nuestros pacientes de la Unidad de Hemodiálisis se someten a un control serológico de anticuerpos específicos frente al VHC previo a la incorporación a la diálisis y después, periódicamente, cada 6 meses. Hasta el año 1994, la detección de anticuerpos se realizó mediante enzimoinmunoensayo (EIA) de segunda generación (Abbott Cientifica) y desde abril de 1994 por un EIA de tercera generación (Abbott Cientifica). La presencia de anticuerpos fue confirmada por un inmunoensayo en línea (Inno-LIA HCV AbIII, Innogenetics). En función de los resultados obtenidos, desde el año 1993 los pacientes se dializan en máquinas diferentes según sean seropositivos o seronegativos.
A partir de 1998 se incluyó sistemáticamente un control anual de detección de ARN específico frente al VHC mediante reacción en cadena de la polimerasa con retrotranscripción (RT-PCR) (Cobas-Amplicor VHC- Roche Diagnostic).
El estudio incluyó a un total de 171 pacientes hemodializados en las diferentes unidades. A todos los pacientes que presentaron ARN-VHC positivo se les realizó la detección del genotipo mediante una técnica de hibridación reversa con sondas en línea específica de los principales tipos y subtipos del VHC (Inno-LiPA HCV II, Innogenetics).
En todos los pacientes se recogieron los siguientes datos epidemiológicos: edad, sexo, tiempo de hemodiálisis, transfusiones sanguíneas previas a 1990 (año en que se inició el control serológico para detección de anticuerpos frente al VHC en donantes de sangre) y trasplante renal previo. En los pacientes con infección por VHC se recogieron los siguientes datos clínicos: fecha del diagnóstico de la infección, momento del diagnóstico (previo a la diálisis o posterior al comienzo de la diálisis), nivel de transaminasas y resultado histológico por biopsia hepática de acuerdo a los criterios de Desmet et al20.
Para el análisis estadístico de los resultados se realizó un análisis univariado utilizando los estadísticos *2 y t de Student. Se diseñó un modelo de regresión logística multivariado para explicar la presencia o no de infección por VHC (variable dependiente), incluyendo en el modelo como independientes las variables que presentaron significación estadística en el análisis univariado. Se calculó el valor de p, odds ratio y el intervalo de confianza al 95%. En todos los estadísticos utilizados se asumió un error de 0,05. El modelo tuvo un ajuste del 84,8%. Para el análisis estadístico se utilizó el sistema informático SPSS/PC+ 7.0.
Resultados
De los 171 pacientes registrados en hemodiálisis en el año 1998, la detección de anticuerpos frente al VHC fue positiva en 50 (29,2%) de ellos y la presencia de ARN por PCR fue positiva en 45 (26,3%), correspondiendo todos los casos a serología positiva. En los 5 pacientes con serología positiva y PCR negativa, se confirmó la negatividad de la PCR en una segunda muestra. La distribución de genotipos fue la siguiente: 34 pacientes con genotipo 1b (75,5%), 4 con genotipo 4f (8,9%), 3 con 1a (6,7%), 3 con genotipo 1 (6,7%) y 1 paciente no se pudo genotipar (2,2%). Encontramos 4 casos infectados con el genotipo 4f, no prevalente en nuestra comunidad21, de éstos, 3 fueron seropositivos desde el año 1991 y uno seroconvirtió en el año 1993.
En 14 pacientes (28,0%) se documentó la seroconversión durante el tratamiento de hemodiálisis, en 21 (42,0%) el diagnóstico se realizó en el momento en que se dispuso de la técnica para la detección de anticuerpos y en 15 (30,0%) antes o en el momento de su incorporación a la Unidad de Hemodiálisis.
El porcentaje global de seroconversión documentada fue de 8,1% (14/171), en uno de los casos la seroconversión se produjo después de una intervención quirúrgica. Cronológicamente, la seroconversión tuvo lugar: 4 en el año 1993, 4 en 1994, 3 en 1995 y 3 en 1997. La distribución de genotipos en los pacientes que seroconvirtieron fue: 9, 1b; 1, 4f; 1, 1a, 1 con genotipo 1, 1 no genotipable y 1 fue PCR negativa.
En la tabla 1 se muestran las características epidemiológicas de los 50 pacientes con infección por VHC en comparación con los 121 pacientes no infectados y los resultados del análisis univariado.
El análisis estadístico de regresión logística múltiple mostró que la prevalencia de infección por el VHC fue mayor en pacientes que habían recibido tratamiento con hemodiálisis desde hacía más tiempo (odds ratio: 6,42; intervalo de confianza 95%: 1,25-32,96) (tabla 2).
De los pacientes infectados por VHC, 27 (54,0%) presentaron hipertransaminasemia, mientras que en los 23 restantes las transaminasas fueron normales. Sólo a 4 pacientes se les realizó biopsia hepática, documentándose en 1 hepatitis crónica persistente, en 2 hepatitis crónica activa (una leve y otra moderada) y en una cirrosis hepática.
Discusión
Los pacientes en tratamiento con hemodiálisis presentan un alto riesgo de infección por el VHC. La prevalencia de infección varía significativamente entre distintos países, e incluso, entre distintas Unidades de Diálisis dentro de un mismo país13,22.
La prevalencia en nuestra Unidad en 1998 fue del 29,2%, intermedia entre la encontrada en Unidades de Diálisis de Europa Occidental (3%-5%)19 y las que se describen en zonas del este europeo y Arabia, en donde alcanzan prevalencias cercanas al 70%1,2. En España, el porcentaje medio de incidencia en los últimos años ha disminuido, situándose en el año 1997 en 20,2%4. En los últimos años, existe una disminución en la prevalencia de infección, ya que el número de pacientes que se infectan es menor debido, principalmente, al control serológico de la sangre para transfusiones, la utilización de la eritropoyetina y al control de los pacientes con infección por el VHC, que facilita, en ocasiones, el aislamiento de los seropositivos. La esterilización y la utilización de material de desecho en las máquinas de diálisis también ha rebajado el riesgo de transmisión. En nuestra Unidad creemos que una de las causas de la alta tasa de infección puede ser explicada por el hecho de que el Centro de Referencia de Trasplante Renal de nuestra comunidad, a diferencia de otros, exige la realización de biopsia hepática y tratamiento antivírico a los pacientes con infección por VHC, que muchos pacientes no aceptan, para incluir en la lista de espera a un paciente, lo que supone una acumulación de estos enfermos en la Unidad de Hemodiálisis, lo que aumenta el riesgo de transmisión.
Existen algunos casos documentados de transmisión nosocomial del VHC23,24 y, muchas veces sospechados, al estar la transmisión directamente relacionada con el número de personas con anticuerpos positivos, que se están dializando dentro de la misma Unidad13. Esto obliga a realizar controles periódicos en las Unidades de Hemodiálisis para conocer en cada momento su situación epidemiológica y, así, poder tomar las medidas preventivas oportunas. En nuestro estudio el número de pacientes con seroconversión documentada desde el año 1991 ha sido elevado. Teniendo en cuenta el control de la sangre y de los pacientes, es posible que la transmisión se debiera, bien a un elevado período de ventana serológica, con lo que los pacientes con infección se han estado dializando durante períodos de tiempo prolongados compartiendo máquinas con los no infectados, o bien a un escaso seguimiento de las medidas universales de precaución por parte del personal sanitario que atiende al enfermo.
Por ello, es recomendable, por una parte, utilizar siempre métodos de diagnóstico muy sensibles. El diagnóstico serológico utilizado tradicionalmente presenta una limitación en los pacientes en tratamiento con hemodiálisis, ya que el período ventana de aparición de anticuerpos es mucho más largo que en la población general y, además, se han descrito algunos casos de individuos con infección crónica por el VHC que son seronegativos18,25. Esto nos impone aplicar métodos de diagnóstico molecular basados en la detección de ARN específico del VHC para mejorar la rentabilidad diagnóstica y poder conocer la prevalencia real de infección con el objeto de tomar las medidas preventivas recomendadas.
Por otra parte, en estudios realizados respecto a las medidas universales de prevención se ha observado, en ocasiones, un bajo nivel de cumplimiento referido al lavado de manos durante la manipulación y el uso de guantes26. Por el contrario, en las unidades en las que se han controlado estrictamente estas medidas, los porcentajes de seroconversión son casi nulos14,27. En nuestros pacientes, probablemente, haya sido uno de los mecanismos importantes de transmisión al excluirse otras posibles causas, por lo que parece fundamental extremar las normas higiénicas. En los dos últimos años (1998 y 1999), sin embargo, no hemos detectado ningún caso de seroconversión.
También es importante destacar que las técnicas diagnósticas moleculares nos permiten elaborar estudios epidemiológicos para la diferenciación de cepas con el objeto de documentar la ruta de transmisión y clarificar las posibles causas. Entre los métodos de tipado molecular está la secuenciación genómica, que es el método de referencia, que permite comparar la identidad de las cepas con un gran poder de discriminación. Sin embargo, estos métodos actualmente están reservados por su complejidad a la investigación clínica, por lo que no son útiles para el estudio de rutina. Sólo, excepcionalmente, en aquellas situaciones en las que sea necesario clarificar la causa de la transmisión se podría utilizar esta metodología para conocer la situación real de la infección y prevenir el contagio. Existen técnicas simples que, aunque limitadas por su bajo poder de discriminación, permiten conocer los principales genotipos circulantes con el objeto de alertarnos ante la aparición de tipos o subtipos poco frecuentes, así como disponer de un factor predictivo en casos de tratamiento. En nuestro estudio, la presencia significativa del genotipo 4f apoya la hipótesis de la transmisión nosocomial por tratarse de un subtipo no presente en el resto de la población, aunque desconocemos la causa de su aparición en nuestra Unidad.
Como conclusión, podemos resumir que en nuestra Unidad existe una alta prevalencia de infección por el VHC y un número de seroconversiones alto, por lo que parece imprescindible tomar medidas higiénicas más estrictas para evitar la transmisión. Asimismo, consideramos necesario realizar un control serológico y molecular, al menos dos veces al año y en el momento que se documente un aumento de transaminasas no justificado, con el fin de evitar el período de ventana de anticuerpos. También parece importante la determinación del genotipo, ya que nos permite conocer mejor la epidemiología en esta población de pacientes para tomar medidas oportunas de prevención, así como predecir la respuesta terapéutica en caso de instaurarse.
