Fundamento. Estudio retrospectivo de las características clínico epidemiológicas, tratamiento y evolución de 22 enfermos adultos con neumonía por varicela diagnosticados en los últimos cinco años.
Material y métodos. El diagnóstico se estableció sobre la base de criterios radiológicos en el curso de una varicela. Se recogieron los datos sobre: embarazo, antecedentes de contacto previo con pacientes con varicela, patología subyacente y hábito de fumar.
Resultados. Se estudiaron 22 enfermos, 14 varones y 8 mujeres, con una edad media de 31 años (Rango: 22-40). Ningún paciente era inmunodeprimido, 16 (72,7%) referían contacto previo con pacientes con varicela, 19 (86,3%) tenían hábito de fumar y ninguna de las mujeres estaba embarazada. Todos los enfermos tenían fiebre, referían tos seca 20 (90,9%), disnea 16 (72,7%), dolor torácico 9 (40,9%) y hemoptisis 5 (22,7%). Solamente 2 (9%) presentaban una pO2 < 60 mmHg. La radiología de tórax presentaba patrón intersticial en 14 casos (63,6%), y micronodular en 8 (36,3%). Los 22 pacientes recibieron tratamiento con aciclovir por vía intravenosa. Tres enfermos presentaron fracaso renal reversible en relación con el aciclovir y otros 3 (13,6%) requirieron ingreso en Unidad de Cuidados Intensivos por insuficiencia respiratoria precisando 1 de ellos (4,5%) ventilación mecánica. La evolución fue satisfactoria en todos.
Conclusiones. La administración precoz de aciclovir por vía intravenosa en adultos con neumonía varicelosa previene el fallo respiratorio progresivo y reduce la alta mortalidad. En enfermos con neumonía grave se debe considerar la asociación de corticoides al tratamiento antivírico. La quimioprofilaxis con aciclovir por vía oral, probablemente, es beneficiosa en la población adulta con varicela.
Background. Retrospective study of the varicella pneumonia in adults with clinical, therapeutic and evolutive features in 22 patients in the last 5 years.
Material and methods. The diagnosis was established by clinical and radiologic criteria in the course of varicella infection. The antecedents of pregnancy, smoking habit, previous contact with patients with varicella and underlying disease were evaluated.
Results. Twenty-two patients (14 males and 8 women: mean age 31 years. range: 22-40) were included in the study. None of them were immunocompromised, 16 (72,7%) have had previous contact with varicella patients. 19 (86.3%) were heavy smokers and none of the female patients was pregnant. All patients had fever and exanthem, cought had 20 (90.9%) dyspnea 16 (72.7%), chest pain 9(40.9%) and hemoptysis 5 (22.7%). Only two patients shouwed pO2 <60 mmHg. Chest X-ray revealed an interstitial pattern in 14 cases (63.3%), and micronodular in 8 (36.3%). All patients received treatment with intravenous acyclovir. Three patients (13,6%) were admitted to the Intensive Care Unit due to respiratory insufficiency, needing mechanical ventilation one of them (4,5%). Another three developed failure renal reversible associated with acyclovir. All patients had a favourable clinical course.
Conclusions. We believe, that early, aggressive use of intravenous acyclovir in adult varicella pneumonia may be lifesaving, preventing progressive respiratory failure and reducing the high mortality rate of the disease. Therapy with corticosteroids should be considered in addition to antiviral therapy in patients with severe varicella pneumonia. While oral acyclovir chemoprophylaxis is probably beneficial in populations with chicken pox.
Introducción
La varicela es la forma habitual de presentación de la primoinfección del virus varicela-zoster. Como es bien sabido se trata de una enfermedad contagiosa, generalmente benigna, propia de la infancia (máxima incidencia entre los 2 y 8 años), que se manifiesta por un exantema, fiebre y malestar. La neumonía es la complicación más grave y frecuente de esta infección, es más común en adultos y clásicamente se ha asociado con una alta mortalidad en enfermos inmunocompetentes y más aún en inmunodeprimidos y/o en los que presentan insuficiencia respiratoria1-6.
Presentamos 22 pacientes adultos con neumonía por varicela, resaltando las características clínico-epidemiológicas, tratamiento y evolución.
Pacientes y método
Revisamos retrospectivamente los casos de neumonía por varicela en adultos ingresados en la Unidad de Infecciosas del Hospital de Cruces, entre junio de 1994 y junio de 1999. El diagnóstico se estableció por criterios clínico-radiológicos en el curso de una varicela, definida por la presencia de un exantema generalizado, caracterizado por la presencia de maculopápulas, vesículas y costras en diversas fases evolutivas, en el contexto de una enfermedad febril. De la historia clínica se recogieron los datos referentes a anamnesis, exploración, analítica, radiología de tórax, tratamiento, evolución, antecedente de contacto con enfermos con varicela, patología subyacente, embarazo y hábito de fumar.
Resultados
Se estudiaron 22 enfermos (14 varones y 8 mujeres) con un rango de edad entre 22 y 40 años (mediana de 31 años). La incidencia fue de 7 pacientes por cada 1.000 ingresos en la Unidad. Dieciocho enfermos ingresaron entre los meses de mayo-junio, siendo la incidencia similar en los diferentes años, 16 (72,7%) referían contacto previo con enfermos diagnosticados de varicela, 19 (86,6%) eran fumadores y los 22 eran inmunocompetentes.
Ninguna de las 8 mujeres estaba embarazada. El exantema había comenzado 1-6 días antes del ingreso y la fiebre entre 2-8 días (mediana 4 días). Al ingreso todos tenían exantema y fiebre, referían tos seca 20 (90,9%), disnea 16 (72,7%), dolor torácico 9 (40,9%) y hemoptisis 5 (22,7%). En el examen físico se encontraron adenopatías laterocervicales bilaterales, no adheridas, indoloras y de tamaño inferior a 1 cm de diámetro en el 31% de los casos, y en la auscultación pulmonar, crepitantes en 14 (63,3%). Casi la mitad de los enfermos (45,5%) tenían al ingreso una pO2 > 80 mmHg, entre 60-80 mmHg el 45% y pO2 < 60 mmHg el 9% de los casos. La tasa de leucocitos era normal en todos, excepto en 3 que presentaban menos de 4.500/mm3. Veinte enfermos (90,9%) tenían una cifra de plaquetas inferior a 150.000/mm3 y 12 (54,5%) elevación de la alanino-aminotransferasa y aspartato-aminotransferasa, superando un caso 10 veces los valores normales.
Todos los enfermos presentaban afectación radiológica bilateral. Tenían patrón intersticial 14 (63,6%) y micronodular 8 (36,3%). Los 22 pacientes recibieron tratamiento por vía intravenosa con aciclovir en dosis de 10 mg/kg/8 horas durante 7-10 días. La desaparición de la fiebre ocurrió entre el día 1 y 6 tras el inicio de tratamiento (mediana 2,5 días). Tres enfermos desarrollaron fracaso renal agudo reversible continuando con aciclovir (dosis ajustada a función renal), y otros 3 precisaron ingreso en la Unidad de Cuidados Intensivos (UCI) por insuficiencia respiratoria, requiriendo 1 de ellos ventilación mecánica. La estancia en la Unidad de Infecciosas osciló entre 6-24 días (media 9,8 días) y la estancia media en la UCI fue de 9 días. Todos los enfermos evolucionaron satisfactoriamente.
En la tabla 1 se recogen las características clínicas, terapéuticas y evolutivas de los enfermos
Discusión
La varicela es una enfermedad que en países desarrollados afecta generalmente a niños, ocurriendo en adultos en menos del 5% de los casos1.7. De las diversas complicaciones asociadas con esta infección (neurológicas, cutáneas, articulares, oculares, cardíacas y hematológicas), la neumonía es la más grave y frecuente en el adulto8,15. Su incidencia es variable, se ha estimado en el 10%-50% de todos los enfermos adultos con varicela2,11-14, siendo la edad en el 75% de los casos entre los 30-50 años. La neumonía por varicela se ha asociado con una mortalidad del 10%-30% en personas sanas y hasta un 50% en enfermos inmunodeprimidos o en los que presentan insuficiencia respiratoria2-6,14-18 Suele ocurrir 3-5 días después del inicio de la enfermedad y generalmente presentan fiebre, tos seca y disnea2,11,19-22, con menor frecuencia, dolor torácico y hemoptisis, sin olvidar que la neumonía asintomática ocurre con más frecuencia de lo que se pensaba hace unas décadas3. El embarazo (se asocia con alta mortalidad de la madre y del feto), la edad avanzada, el hábito de fumar, la enfermedad pulmonar obstructiva crónica y el carácter hemorrágico de las lesiones cutáneas se consideran factores de riesgo para sufrir neumonía por varicela2,14,23-28. Los hallazgos semiológicos suelen ser escasos y se correlacionan mal con el grado de afección radiológica pulmonar, en la mayoría de los casos son superiores a los esperados por la exploración clínica.
El patrón radiológico más común es una neumonitis nodular o intersticial, cuya mejoría puede observarse en varios días, si bien a veces persisten lesiones residuales en forma de microcalcificaciones pulmonares difusas durante varios meses14,16,20.
Histológicamente, la lesión pulmonar consiste en una reacción inmune caracterizada por una neumonitis intersticial con infiltrado de células mononucleares, destrucción del endotelio capilar, exudados y hemorragias intraalveolares, invasión de la pared septal por células mononucleares y cambios inflamatorios en los bronquíolos2,14.
El tratamiento de la neumonía por varicela es aciclovir por vía intravenosa 5-10 mg / kg / 8 horas durante 7-10 días14,29-32 junto con medidas de soporte cardiorrespiratorio en los casos graves. Algunos autores5 han sugerido que, en adultos sanos con neumonía por varicela, la administración precoz de dicho fármaco disminuye la fiebre y la taquipnea, produciéndose una mejoría en la saturación de O2. Sin embargo, en los casos graves la eficacia del aciclovir ha sido motivo de controversia5,6,9,33 de tal forma que los resultados obtenidos en enfermos tratados antes y después de disponer de aciclovir no han sido concluyentes34, y prueba de ello es que la mortalidad se ha mantenido constante a pesar de la introducción del aciclovir7. Algunos autores consideran que la mayor eficacia del aciclovir correspondería a los enfermos menos graves, especialmente aquellos que no requieren ventilación mecánica5,6. No obstante, a pesar de estas consideraciones, en la actualidad el uso de aciclovir está reconocido y recomendado29. Nosotros tratamos con aciclovir por vía intravenosa a todo enfermo que presenta neumonía por varicela, independientemente de su estado inmunitario, tenga o no clínica respiratoria.
La experiencia recogida en la literatura acerca del empleo de corticoides en estos pacientes es escasa. Un grupo de autores ha recogido retrospectivamente su experiencia en enfermos con neumonía por varicela grave, algunos de ellos, además de aciclovir y antibióticos de amplio espectro, habían recibido corticoides. El número total de enfermos fue de 15 y en 6 se administraron corticoides. Aunque la serie es pequeña, los resultados son alentadores. En los enfermos que recibieron corticoides, la mejoría clínico-radiológica y del intercambio gaseoso pulmonar fue más rápida, el tiempo de permanencia en la UCI fue menor y no hubo ningún fallecido35. Quizás el efecto beneficioso de los corticoides se produzca porque la neumonitis esté más relacionada con una respuesta del huésped que con la propia actividad vírica y los corticoides administrados precozmente actuarían modificando la respuesta inflamatoria36.
A diferencia de otros países37,38, en nuestro medio no conocemos la incidencia de enfermos con varicela que son hospitalizados, y sería asimismo interesante conocer la incidencia de neumonía por varicela en adultos. Finalmente, comentar que creemos aconsejable realizar radiología de tórax a todo adulto con varicela, tenga o no clínica respiratoria.
