Introducción
Durante los años 2002 y 2003 se detectó en la localidad de Nerva (Huelva) un brote de enfermedad meningocócica causado por una cepa de Neisseria meningitidis B 4:P1,15 que provocó tasas de incidencia en la población superiores a 145 casos por 100.000 habitantes (datos no publicados). Este brote permitió detectar una situación que abarcaba un territorio epidémico más amplio con comienzo en el año 2000. Al no existir vacuna contra el serogrupo B autorizada en la Unión Europea las medidas de control en principio fueron las habituales, administrando quimioprofilaxis a los contactos cercanos al caso índice para prevenir casos secundarios. La aparición de nuevos casos llevó, a la comisión de expertos creada a tal efecto y en base a la experiencia personal de alguno de sus miembros, a tomar la decisión de ampliar la quimioprofilaxis al grupo poblacional en el que fue detectado un mayor porcentaje de portadores nasofaríngeos de la cepa causante del brote, según la primera encuesta de portadores asintomáticos realizada (datos no publicados). Según este protocolo 1.352 personas entre 14 y 29 años recibieron tratamiento con rifampicina (600 mg/12 h p.o. durante 2 días) en la primera actuación y 1.401 personas fueron tratadas con ciprofloxacino (500 mg p.o. dosis única) en la segunda actuación 7 meses después. Tras la quimioprofilaxis masiva el brote se controló aunque siguieron apareciendo casos esporádicos en años posteriores.
El objeto de este trabajo fue evaluar la evolución de las concentraciones inhibitorias mínimas (CIM) poblacionales a distintos antibióticos en los aislados de N. meningitidis obtenidos de portadores asintomáticos en las diferentes encuestas realizadas con motivo de las sucesivas intervenciones con quimioprofilaxis.
Pacientes y métodos
Descripción del estudio de portadores
Dentro de las medidas de control y evaluación del brote, se realizó un primer estudio de portadores nasofaríngeos que incluyó a 427 personas seleccionadas aleatoriamente del censo de población y estratificadas por edad y sexo con el objetivo de conocer la situación, objetivándose un porcentaje de la cepa epidémica (N. meningitidis B 4:P1,15) en portadores del 10,2% (6/59) y del 12,8% (5/39) en el grupo de 15 a 29 años, lo que condujo a la decisión de aplicar quimioprofilaxis masiva con rifampicina a este grupo de edad. A los 3 meses se realizó un nuevo estudio de portadores (507 personas seleccionadas aleatoriamente con el mismo diseño del primer estudio) para evaluar los efectos de esta campaña de quimioprofilaxis sobre la población, objetivándose que el porcentaje de la cepa epidémica en portadores había disminuido al 6% (2/33), pero aumentado porcentualmente en el grupo de 15 a 29 años al 20% (1/5). Debido a la evolución del brote se llevó a cabo una nueva quimioprofilaxis masiva con ciprofloxacino a los 7 meses de la primera, realizándose a los 2 meses un nuevo estudio de portadores (399 personas aleatoriamente seleccionadas) para evaluar su efecto, no encontrando aislamientos de la cepa epidémica en portadores. El número de portadores que estudiar fue calculado para que las muestras tuvieran significación estadística.
Cepas incluidas en el estudio
El estudio de susceptibilidad antibiótica incluyó 59 cepas provenientes del primer estudio (34 de serogrupo B, 7 Y, 3 W135, 1 C y 15 no grupables), el segundo incluyó 33 cepas (22 B, 4 Y, 1 W135, 1 C y 5 no grupables), y el tercer estudio incluyó 22 cepas (13 B, 4 Y, 1 C y 4 no grupables). Estas cepas representan la totalidad de aislamientos obtenidos en las 3 encuestas realizadas.
Estudio de sensibilidad
La sensibilidad a penicilina, ampicilina, cefotaxima, ceftriaxona, rifampicina, ciprofloxacino y sulfadiazina se realizó por el método de dilución en agar Mueller-Hinton suplementado con un 5% de sangre de carnero, con un inóculo final de 10 4-10 5 UFC por spot. Los rangos de dilución empleados fueron: 0,007 a 2 μg/ml para penicilina, ampicilina y rifampicina, 0,0003 a 0,03 μg/ml para cefotaxima, 0,00007 a 0,06 mg/ml para ceftriaxona y 0,0003 a 0,12 μg/ml para ciprofloxacino. Para sulfadiazina se emplearon las diluciones 1, 5, 10, 25, 50 y 100 μg/ml y el medio no fue suplementado con sangre en este caso. Las placas se incubaron durante 24 h a 37 °C en una atmósfera de CO2 del 5% y fueron leídas manualmente siendo la CIM definida como la concentración más baja en la que el crecimiento no era visible 1.
Los puntos de corte usados para N. meningitidis fueron los recomendados por el Clinical and Laboratory Standards Institute (CLSI) 2, siendo para penicilina, sensible ≤0,06 μg/ml, intermedio de 0,12 a 0,25 μg/ml y resistente ≥0,5 μg/ml; para cefotaxima y ceftriaxona, sensible ≤0,12 mg/ml; para ciprofloxacino, sensible, ≤0,03 mg/ml, intermedio 0,06 mg/ml y resistente ≥0,12 mg/ml 2. Para ampicilina, sensible ≤0,12 mg/ml, intermedio 0,25-1 mg/ml y resistente ≥2 μg/ml. Para rifampicina, sensible ≤0,5 mg/ml, intermedio 1 mg/ml y resistente ≥2 μg/ml. Para sulfadiazina el punto de corte fue 10 mg/ml. Staphylococcus aureus ATCC 29213 y Escherichia coli ATCC 25922 fueron usados como control y se incluyeron cada vez que los aislamientos eran estudiados. Así mismo se incluyeron 5 cepas de N. meningitidis (NM1, NM2.....NM5) como control en la determinación de CIM bajas. Estas cepas son utilizadas rutinariamente en la determinación de CIM en el Laboratorio de Referencia de Meningococos del ISCIII y permiten conocer el grado de reproducibilidad en la determinación de CIM muy bajas.
Estudio estadístico
Los resultados fueron registrados y analizados mediante un programa WHONET 5.2 (Organización Mundial de la Salud, OMS 2002) y las distribuciones de CIM fueron estudiadas con el programa estadístico SPSS 12.0 mediante pruebas de estadística no paramétrica: comparación de medianas y Kruskal-Wallis. Para la comparación de categorías de resistencias, los aislamientos se agruparon en sensibles y no sensibles, analizándose posteriormente mediante la prueba de la chi cuadrado.
Resultados
Los resultados de CIM50 y CIM90 de los 3 estudios de portadores se pueden observar en la tabla 1. Cuando se analizó la evolución de las distribuciones de CIM poblacionales del primer al segundo estudio (quimioprofilaxis con rifampicina) sólo se encontró variación con significación estadística en la CIM de rifampicina (test de Kruskal-Wallis: p = 0,001, test de la mediana: p < 0,001) (fig. 1). Cuando se analizó la variación de las distribuciones de CIM del segundo al tercer estudio (quimioprofilaxis con ciprofloxacino) las distribuciones de ciprofloxacino (p < 0,001), cefotaxima (p < 0,001) (fig. 1) y ampicilina (p < 0,001) mostraron variaciones significativas.
Figura 1. Comparación de los cambios de CIM en rifampicina, ciprofloxacino y cefotaxima durante el estudio.
Los porcentajes de sensibilidad al principio y final del estudio no experimentaron variaciones estadísticamente significativas (prueba de la chi cuadrado p > 0,05).
Discusión
Existen muchos trabajos que evalúan la sensibilidad de aislamientos de N. meningitidis obtenidos en contextos clínicos (sepsis, meningitis, etc.). Sin embargo, estudios realizados sobre cepas obtenidas de portadores nasofaríngeos son menos abundantes y menos aún, aquellos que valoran cambios de sensibilidad de dichos aislados a lo largo de un brote epidémico 3,4. Este trabajo analiza un aspecto poco estudiado de la enfermedad meningocócica: los cambios en los valores de CIM poblacionales en cepas procedentes de portadores asintomáticos sometidos a presión antibiótica de corta duración.
Cuando nuestros resultados se comparan con los obtenidos en un estudio realizado en Galicia entre 1996 y 1997 1 observamos que nuestros valores de CIM50 y CIM90 para los distintos antibióticos resultaron ser en general más elevados. Además, el porcentaje de aislamientos con sensibilidad intermedia a penicilina (PenI) de nuestro estudio era del 71,2% frente a un 35,9% en Galicia y de igual forma para aislados con sensibilidad intermedia a ampicilina (AmpI) (89,8% frente a 62,9%). Una situación contraria se encontró con la sulfadiazina, siendo el porcentaje de cepas resistentes (Sdz R) sensiblemente inferior (71,2% frente a 92,3%). Nuestro porcentaje de aislamientos PenI también eran mucho más alto que el descrito en Grecia, donde encontraban valores que oscilaban entre el 19 y el 48% según grupos de población 4.
En un estudio similar al nuestro realizado en Estados Unidos 5, donde se valoró el efecto de la quimioprofilaxis sobre los aislamientos de portadores, se observó un incremento del 12% en la resistencia a rifampicina. Sin embargo, en nuestro estudio no se puso de manifiesto la aparición de resistencias después de la intervención, aunque sí un aumento en los valores de CIM50 y CIM90 de rifampicina que aumentaron dos diluciones del primer al segundo estudio (de 0,032 a 0,125 y de 0,064 a 0,25, respectivamente) y aunque estos cambios no afectaron a la catalogación de los aislados como sensibles, sí demuestran desde el punto de vista estadístico un desplazamiento de su CIM hacia valores más altos. Intentar explicar estos cambios por mutaciones puntuales del gen rpoB parece arriesgado ya que normalmente llevarían a valores de CIM más altos, más aún cuando la presión antibiótica era de corta duración. Estos cambios de CIM podrían deberse a fenómenos de cambio de permeabilidad de la membrana que para una molécula de naturaleza hidrofílica como rifampicina podrían ser importantes y han sido descritos por otros investigadores 6-8.
El cambio en la distribución de CIM de ciprofloxacino del segundo al tercer estudio podría tener una base similar a la de rifampicina. La presión antibiótica de corta duración lleva a un cambio leve de CIM90 (de 0,03 a 0,07), suficiente para que dicha variación muestre valor estadístico, hay que tener en cuenta que se estudian variaciones de CIM poblacionales (CIM50 y CIM90) y no individuales donde el cambio de una dilución no puede ser valorado al ser una variación admitida en la metodología. Sólo un estudio que incluyera la secuenciación de bombas de flujo y genes gyrA y parC en estos aislados permitiría analizar más en profundidad estos resultados.
Más difícil de explicar sería el cambio significativo en la distribución de cefotaxima (CIM90 de 0,016 a 0,064), que podría tener relación con cambios de permeabilidad en la membrana. Este mecanismo de alteración de porinas seleccionado por quinolonas y con traducción a los betalactámicos ha sido previamente descrito en Klebsiella pneumoniae 9.
Con independencia de lo expuesto anteriormente existe una variable de confusión que podría afectar a estos resultados: el aumento de la prescripción de antibióticos a la población debido al estado de ansiedad que fue provocando la aparición de nuevos casos, aspecto considerado en otros estudios 10 y que podría justificar la aparición de diferencias significativas en la distribución de CIM poblacionales de cefotaxima, antibiótico con el que no se intervino. En la población hubo un claro incremento en el uso general de antibióticos durante el tiempo de duración del brote (29,09% de incremento en la dosis diaria definida), más acentuado en el caso de cefalosporinas (67,67%), penicilina y amoxicilina-ácido clavulánico (38,41 y 20,75%, respectivmente). En el caso de rifampicina el antibiótico no fue utilizado en la población con excepción del utilizado en quimioprofilaxis, con lo que los cambios de CIM a dicho antibiótico no se justificarían por un aumento de prescripción.
Es probable, que la utilización de antimicrobianos en las intervenciones con quimioprofilaxis así como el incremento en la utilización de los mismos por motivos de ansiedad en el transcurso del brote, hayan podido modificar algunos aspectos que afectan a la ecología del germen, tal y como se ha visto en otras especies 11. Estas modificaciones pueden tener su reflejo en los pequeños incrementos de las CIM50 y CIM90 observados en el estudio, si bien es cierto que los resultados no reflejan modificaciones en el grado de sensibilidad de los aislados, no observándose la selección de cepas resistentes en ningún caso.
Aunque las intervenciones de quimioprofilaxis alternadas, primero con rifampicina y posteriormente con ciprofloxacino tuvieron un claro reflejo en el porcentaje de portadores en la población, con una tendencia claramente decreciente, sólo tras la segunda intervención la cepa causante del brote epidémico dejó de ser encontrada (datos no publicados).
Correspondencia:
Dr. J.A. Lepe.
Laboratorio de Microbiología. Hospital de Riotinto.
Los Cantos, s/n. 21660 Minas de Riotinto. Huelva. España.
Correo electrónico: josea.lepe.sspa@juntadeandalucia.es
Manuscrito recibido el 10-11-2005; aceptado el 1-6-2006.
