Sr Director: Los cambios en la práctica de la medicina en los últimos años, y sobre todo los avances en técnicas diagnósticas, han hecho que el espectro de causas de fiebre de origen desconocido (FOD) haya variado. En recientes series destaca la disminución en el número de casos de origen infeccioso y el incremento de causas desconocidas con respecto a series más antiguas1. Presentamos un caso cuya etiología no se pudo determinar en vida y sólo se mostró en la autopsia.
Se trataba de un varón de 57 años, previamente sano, que es remitido desde otro centro e ingresado en la Unidad de Cuidados Intensivos tras sufrir un episodio confusional agudo y un progresivo deterioro del nivel de conciencia, todo ello en el contexto de un cuadro de FOD acompañado de cambios en la conducta, astenia y anorexia de 4 meses de evolución. El paciente fue intubado y conectado a ventilación mecánica. La exploración física realizada a su ingreso era anodina y el paciente se mantuvo febril y hemodinámicamente inestable. En los estudios complementarios realizados destacaba: hemoglobina 9 g/dl, VSG 50 mm en la 1ª hora, prueba de Coombs directa positiva débil, ferritina 3.584 ng/ml, GPT 63 U/l, GOT 54 U/l, GGT 102 U/l, FA 101 U/l, LDH 1.498 U/l y proteína C reactiva 284 mg/l, siendo el análisis de líquido cefalorraquídeo y los estudios de imagen incluyendo tomografía axial computarizada craneal, toracoabdominopélvica y ecocardiografía transesofágica normales. El paciente a los pocos días presentó también una artritis de ambas rodillas realizándose artrocentesis y obteniéndose una mínima cantidad de líquido sinovial que fue enviado para cultivo. Desarrolló posteriormente una pancitopenia realizándose una biopsia de médula ósea donde se observó una celularidad aumentada a expensas de todas las series y un síndrome hemofagocítico grave. En un estudio de fondo de ojo realizado por el servicio de Oftalmología se diagnosticaron manchas de Roth bilaterales, por lo que se inició tratamiento antibiótico de amplio espectro ante la sospecha de endocarditis bacteriana subaguda, a pesar del cual el paciente progresó hacia el fracaso multiorgánico falleciendo a las 5 semanas del ingreso, y habiendo sido todos los estudios inmunológicos y microbiológicos (serologías, cultivo de bacterias, micobacterias, hongos, parásitos y virus) en distintos medios negativos. Diagnóstico por necropsia: linfomatosis intravascular con afección grave de pulmón, cerebro, piel, testículo y próstata y afección leve-moderada de riñón, vejiga, corazón, hígado, aparato gastrointestinal, tiroides, suprarrenales y ganglios linfáticos. En el examen microscópico se observaba una población de células atípicas mononucleares dentro de vénulas y arterias de mediano y pequeño calibre (fig. 1), sin aparecer apenas fuera del espacio intravascular ni afectar a médula ósea. Por técnicas de inmunoperoxidasa se tipificaron como linfocitos B (CD 20+, CD45RB+, CD44H+, CD3-) siendo negativas para marcadores de otras estirpes (vimentina, citoqueratinas, FVIII).
La linfomatosis intravascular es una enfermedad muy poco frecuente caracterizada por la proliferación intravascular de células neoplásicas linfoides, de estirpe B en la mayoría de los casos, en la luz de capilares y pequeñas vénulas y arterias2,3, pudiéndose encontrar ocasionalmente diseminación extravascular focal, especialmente en estadios terminales4. Denominada inicialmente angioendoteliomatosis maligna, fue descrita por primera vez hace 40 años, creyéndose que se trataba de una neoplasia de las células endoteliales5. La sintomatología está causada por fenómenos trombóticos secundarios a la proliferación masiva de células tumorales en los vasos. Se presenta en pacientes adultos con síndrome meningoencefálico poco claro, estado confusional agudo, demencia u otra sintomatología neurológica inexplicable, junto con signos de enfermedad sistémica que incluye fiebre y lesiones cutáneas6. Habitualmente no suelen estar afectados ganglios linfáticos, médula ósea, hígado y bazo7. La afectación de retina con imágenes de manchas de Roth y el síndrome hemofagocítico concomitante están escasamente descritos. Los estudios analíticos suelen mostrar un patrón inflamatorio y fenómenos autoinmunes (ANA, factor reumatoide, Coombs directo positivo) cuyo significado clínico no es conocido3. El diagnóstico se hace mediante estudio histológico con técnicas de inmunohistoquímica de órganos afectos, generalmente cerebro, piel y pulmones. Dada la baja frecuencia de esta enfermedad y por lo tanto la baja sospecha clínica, éste se hace muchas veces tras la muerte del paciente8. La evolución de los pacientes que no reciben tratamiento o que son tratados con corticoides o radioterapia localizada es inexorable hacia la muerte en no más de 24 meses. Aquellos que reciben quimioterapia con un solo agente pueden prolongar en unos meses su supervivencia, pero sólo se han descrito remisiones completas en aquellos pacientes tratados con poliquimioterapia similar a la prescrita para linfomas de grado intermedio y alto3,8,9.
Por ello nos parece importante incluir esta entidad en el diagnóstico diferencial de todo paciente con fiebre prolongada y alteración del sistema nervioso central10. Asimismo queremos destacar la importancia de realizar la necropsia en los pacientes con FOD sin diagnóstico.
