Sr. Director: La nocardiosis (NC) es una rara infección que suele afectar a pacientes inmunodeprimidos. Se ha descrito su asociación con diversas situaciones de inmunodeficiencia, como trasplantes, neoplasias y sida1,3. Sin embargo, en un 10%-40% de los casos se presenta en individuos sin enfermedad de base1,3. Sus localizaciones más habituales son la pulmonar, la cerebral y la cutánea, aunque puede afectar virtualmente a cualquier órgano. Esta infección es muy infrecuente en la infancia3 y la mayoría de los casos pediátricos se asocian con procesos de inmunodeficiencia como enfermedad granulomatosa crónica, trasplantes o tratamiento con esteroides4-6. Presentamos un caso de infección diseminada por Nocardia asteroides con afección visceral múltiple de evolución fatal en una niña en la que no existía ninguna causa aparente de inmunodeficiencia.
Se trata de una niña de 9 años, sin antecedentes médicos de interés, que consulta por cuadro de dos meses de evolución de fiebre de bajo grado y tumefacción cervical. El período neonatal y el desarrollo psicomotor fueron normales y había recibido pauta de inmunoprofilaxis convencional. Había padecido sarampión y ocasionales episodios de amigdalitis, pero no refería historia de infecciones recurrentes. No recibía ningún tratamiento ni existían antecedentes sugestivos de inmunodeficiencia.
En la exploración presentaba fiebre (38ºC), adenopatías inflamatorias y tumefacción cervical anterior compatible con tiroiditis. El examen torácico y abdominal fueron normales. En el estudio analítico destacaba leucocitosis (24,1 x 106/l), neutrofilia y leve anemia; las hormonas tiroideas fueron normales. La radiografía de tórax mostró infiltrado alveolar en lóbulo medio y adenopatías hiliares bilaterales; la ecografía abdominal fue normal. Se inició tratamiento con cefalosporinas presentando en los días siguientes fiebre alta (41ºC), cefalea, vómitos y rigidez de nuca. La tomografia computarizada (TC) craneal fue normal y se realizó punción lumbar con salida de liquido cefalorraquídeo (LCR) purulento (leucocitos 300/ml, de predominio neutrófilo, glucosa 77 mg/dl, proteínas 50 mg/dl). Los cultivos convencionales de sangre, orina y LCR fueron negativos, así como las baciloscopias de esputo, orina, jugo gástrico, LCR y la prueba de tuberculina. No se efectuaron estudios específicos de inmunidad celular ni humoral.
Ante la falta de respuesta clínica y el deterioro de los parámetros del LCR (leucocitos 700/ml, glucosa 2 mg/dl, proteínas 340 mg/dl) se añadió al tratamiento isoniacida, rifampicina y etambutol, con persistencia de fiebre, tumefacción tiroidea y aparición de signos de insuficiencia cardíaca derecha (ritmo de galope, hepatomegalia y edemas maleolares) siendo normal el ecocardiograma. Una nueva TC craneal mostró asimetría ventricular y efecto de masa sobre asta occipital izquierda sugestivos de proceso expansivo y en la radiografía de tórax se apreció progresión de infiltrados alveolares, que se hicieron bilaterales y difusos. A las dos semanas del ingreso se trasladó a la Unidad de Cuidados Intensivos por progresión del cuadro clínico, con disminución de nivel de conciencia, insuficiencia respiratoria y coagulopatía, que precisaron ventilación mecánica y transfusión de hemoderivados. En el ecocardiograma apareció derrame pericárdico y en la TC craneal lesiones focales en ambos hemisferios compatibles con abscesos e hidrocefalia secundaria. Se efectuó drenaje ventricular externo y se continuó con antibioterapia de amplio espectro (betalactámicos, aminoglucósidos, antituberculosos) y esteroides, pese a lo cual presentó deterioro neurológico y hemodinámico progresivo, con midriasis arreactiva, hipotensión y bradicardia, falleciendo en la tercera semana del ingreso. En el día del fallecimiento se aisló N. asteroides en el cultivo del broncoaspirado efectuado cinco días antes. En la necropsia, limitada a cavidad toraco-abdominal, se evidenció un proceso inflamatorio agudo y necrosante de carácter sistémico, con formación de múltiples abscesos en pulmón, miocardio, hígado, bazo, riñones, páncreas, tiroides y ganglios mediastínicos, aislándose N. asteroides en los cultivos de dichos órganos.
Se trata de un caso de NC sistémica que presenta varios aspectos de carácter excepcional. En primer lugar, su aparición en la edad pediátrica sin una causa conocida de inmunodeficiencia. La NC, aunque puede manifestarse a cualquier edad, es muy infrecuente en la infancia. En más del 85% de los casos infantiles existe alguna enfermedad predisponente como neoplasia, trasplante, cirugía, tratamiento inmunosupresor o enfermedad granulomatosa crónica (EGC)4.-6. La EGC es la entidad que con mayor frecuencia se asocia a la NC infantil5-7. Se debe a un trastorno hereditario del metabolismo oxidativo leucocitario que hace al paciente especialmente susceptible a infecciones recurrentes por microorganismos como Staphylococcus aureus, bacilos gramnegativos, Aspergillus spp. o Nocardia spp.8. Se han comunicado unos 20 casos de NC en niños con EGC, habitualmente en forma de neumonía, y en más de la mitad de ellos la NC fue la primera infección grave que condicionó el diagnóstico de EGC6. Dado que en nuestra paciente la NC se diagnosticó poco antes del fallecimiento, no se pudieron realizar estudios específicos para descartar EGC u otra inmunodeficiencia primaria. Aunque esta posibilidad no se puede excluir de forma definitiva, la falta de antecedentes de infección recurrente hace poco probable esta circunstancia.
Otro de los aspectos peculiares del caso es el carácter diseminado de la infección, con afección visceral múltiple. En la NC infantil, la localización y extensión de la infección dependen de la situación inmunológica y de la especie de Nocardia implicada. Mientras que las infecciones producidas por N. brasiliensis suelen aparecer en niños inmunocompetentes y cursar con afección cutánea4, las localizaciones más frecuentes de la infección por N. asteroides son la pulmonar, la cerebral y la cutánea, como en el adulto4,5. Las formas diseminadas son más frecuentes en inmunodeprimidos2,3, aunque se han descrito ocasionalmente en niños sin enfermedades subyacentes4,5. Es destacable sin embargo por su rareza la extensa afección visceral de nuestra paciente, con participación pulmonar, cardíaca, hepática, esplénica, renal, pancreática, ganglionar y cerebral, así como por la presencia de dos manifestaciones poco habituales de la NC, como la meningitis y la tiroiditis, de las que existen escasas referencias en la literatura9,10. El tratamiento de elección de la NC son las sulfamidas, siendo también eficaces otros fármacos como minociclina, imipenem, amikacina y cefalosporinas1. A pesar de tratamiento médico-quirúrgico adecuado, la mortalidad de la NC infantil puede alcanzar el 50%4. La falta de sospecha clínica de la enfermedad y el tratamiento antibiótico inapropiado determinaron la evolución fatal de la paciente, en la que el diagnóstico se estableció finalmente en la autopsia.
En conclusión, la NC debe ser incluida dentro del diagnóstico diferencial de los procesos infecciosos con afección sistémica de la infancia, aun en ausencia de una situación conocida de inmunodeficiencia. Un alto índice de sospecha clínica es fundamental para establecer precozmente el diagnóstico mediante exploraciones invasoras e instaurar el tratamiento antibiótico adecuado.
