Mujer de 37 años que ingresa por fiebre de origen desconocido (FOD) en la semana 13 de gestación. Se le había realizado salpinguectomía bilateral 2 años antes tras estudio de esterilidad, por el hallazgo en la histerosalpingografía de una obstrucción tubárica bilateral e hidrosalpinx izquierdo (fig. 1). El diagnóstico anatomopatológico fue de salpingitis granulomatosa caseificante con tinción de Ziehl-Neelsen negativa. Su madre refería antecedentes de tuberculosis pulmonar. Siete meses después tuvo una gestación por fecundación in vitro (FIV) con aborto a las 8 semanas que requirió legrado uterino.
Dos años mas tarde, en la semana 9 de su segunda gestación, presentó fiebre sin foco de 38 °C de 10 días que no respondió a tratamiento con amoxicilina-ácido clavulánico 500 mg/8 h. La exploración y pruebas complementarias (hemograma, función renal, elemental de orina, hemocultivos y urocultivo, radiografía de tórax y ecografía abdominal) fueron normales. Cuatro semanas después continuaba con fiebre bien tolerada sin otros síntomas ni hallazgos en la exploración. En las pruebas complementarias destacó una alteración del perfil hepático (GOT 157 UI/l, GPT 125 UI/l, GGT 91 UI/l, FA 332 UI/l), elevación de reactantes de fase aguda (VSG 110 mm/h y PCR 144 mg/l) y de la enzima convertidora de angiotensina (129,5 U/l). El resto del estudio fue normal o negativo (hemograma, ANA y ANCA, serología de síndrome febril de duración intermedia1, test de Mantoux, hemocultivos, ecocardiografía y ecografía ginecológica).
Ante la sospecha de sarcoidosis se inició tratamiento empírico con prednisona 45 mg/día. Tras mejoría inicial, en el día 16 de corticoterapia la paciente acude al servicio de urgencias por fiebre de 40 °C, tos seca y disnea progresiva. Ala exploración destacaba taquicardia (130 lat./min) y taquipnea (SatO2 90%; FiO2 0,4) y crepitantes basales bilaterales, y la radiografía de tórax presentaba un patrón difuso micronodular bilateral (fig. 2).
Evolución
Durante su ingreso en la unidad de cuidados intensivos se realizó fibrobroncoscopia, que fue normal, y un lavado broncoalveolar, aislándose en cultivo de Lowenstein Mycobacterium tuberculosis. En el fondo de ojo se apreciaron exudados coroideos amarillentos en el polo posterior, y en la exploración ginecológica se observó ectopia periorificial y restos en vagina adheridos a cérvix de aspecto "miliar". En las muestras de exudado vaginal la baciloscopia fue positiva y en cultivo de Lowenstein se aisló M. tuberculosis sensible a antituberculosos mayores. La ecografía ginecológica fue normal.
Tras el inicio del tratamiento antituberculoso la evolución fue favorable, la fiebre desapareció y la paciente fue dada de alta. Un mes después ingresó por aborto en la semana 21 de gestación.
DiagnósticoTuberculosis genital y miliar en semana 17 de una gestación por FIV.
Comentario finalLa infertilidad puede ser la primera y única forma de presentación de la tuberculosis genital2–6. Por ello debe incluirse en el diagnóstico diferencial de causas de esterilidad, en especial cuando en el estudio de estas mujeres se evidencian anomalías en las estructuras tubáricas7.
Un examen ginecológico orientado y el procesamiento de muestras cervicales para baciloscopia y cultivo de Lowenstein puede permitir el diagnóstico etiológico de tuberculosis genital. Aunque en nuestro caso fue positivo, el exudado vaginal no se considera una muestra adecuada para esta finalidad. No obstante, la evidencia de una salpingitis granulomatosa caseificante, como sucedió en nuestra paciente, justificaría la indicación de tratamiento antituberculoso. De esta manera podría evitarse una reactivación durante una gestación posterior, ya que el embarazo, en estos casos por técnicas de reproducción asistida, es un reconocido factor predisponente para el desarrollo de enfermedad tuberculosa diseminada desde un foco pulmonar o extrapulmonar8. En nuestra paciente el tratamiento con corticoides pudo constituir además un factor coadyuvante.
La biopsia hepática tiene una indicación reconocida en el estudio de la FOD9 y una alta rentabilidad en el diagnóstico de tuberculosis miliar10. Aunque no está específicamente contraindicada en el embarazo, suele evitarse ante el riesgo de complicaciones que agraven la evolución de la gestación. En nuestro caso podría haber permitido un diagnóstico temprano y evitado un tratamiento empírico que pudo contribuir al deterioro clínico de la paciente.
