La infección por Streptococcus equi spp. zooepidemicus (Streptococcus del grupo C) es propia de animales, y en muy raras ocasiones se presenta en el humano de manera accidental por contacto directo con caballos, ovejas y cerdos, considerándose en este caso una zoonosis de origen profesional, por el consumo de leche no pasteurizada y por la ingesta de carne de cerdo1,2. Los tipos de infección más frecuentemente descritos son glomerulonefritis postestreptocócica, neumonía, infección de tejidos blandos, osteomielitis artritis, sepsis y con frecuencia se asocian a bacteriemia con una mortalidad que puede llegar hasta el 40%3–6. Los casos reportados de aneurismas micóticos como complicación de una endocarditis son excepcionales. En muchas ocasiones y por la casuística que describen Bradley et al.7, ante la presencia de bacteriemia por Streptococcus equi habría que buscar siempre infección endovascular no solo en el corazón como causa de endocarditis8, sino también en los grandes vasos.
Presentamos un caso especial de endocarditis por Streptococcus equi spp. zooepidemicus complicada con un aneurisma micótico no diagnosticado en el contexto de una fiebre prolongada de meses de evolución.
Se trata de un paciente de 77 años de edad que presenta como antecedentes hipertensión y cardiopatía isquemia estable asintomática (infarto agudo de miocardio hace 15 años, revascularizado con 3 stents). Acude al médico de atención primaria y urgencias hospitalarias en varias ocasiones por fiebre diaria vespertina de hasta 39°C (aproximadamente 2 meses de evolución), distermia y sudoración que cede con antiinflamatorios no esteroideos. Con el diagnóstico de infección respiratoria recibe levofloxacino vía oral 500mg/24h durante 14 días, seguido de amoxicilina-clavulánico vía oral 875/125mg/8h otros 7 días. A pesar del tratamiento antibiótico, el paciente empeora, el cuadro de insuficiencia respiratoria (disnea, taquipnea, aumento de trabajo respiratorio), en probable relación con una lesión pulmonar aguda secundaria a la sepsis, persistiendo la fiebre vespertina y asociándose un importante dolor lumbar de predominio nocturno, que empeora con los movimientos y que cede parcialmente con analgesia, por lo que se decide hospitalización.
Durante el ingreso se realizan hemocultivos tipificándose al tercer día de crecimiento de Streptococcus equi spp. zooepidemicus. En este momento se vuelve a reinterrogar al paciente y se evidencia que en su trabajo mantiene un contacto estrecho con caballos. Se realiza un TC toraco-abdominal donde se observa un aneurisma de aorta infrarrenal con un calibre de 9cm de diámetro máxima y trombo mural. Posteriormente se realiza un ecocardiograma transtorácico donde se observa una FEVI normal con una válvula aórtica con área sugestiva de vegetación con ligera insuficiencia aórtica (fig. 1). El paciente se deriva al hospital de referencia para ser intervenido de aneurisma aórtico. Se realiza con éxito ligadura de aorta infrarrenal, resección del saco aneurismático e injerto axilo-bifemoral con biopsias múltiples del trombo interno para cultivo. Permanece en la unidad de reanimación posquirúrgica intubado y conectado a ventilación mecánica durante 48h. Al cuarto día de ingreso en la unidad, el paciente pasa a planta de hospitalización. Durante el ingreso en reanimación se confirman tanto los resultados de los hemocultivos como de los cultivos del trombo mural aneurismático, correspondiendo al germen Streptococcus equi spp. zooepidermicus (las colonias aisladas aglutinaron al grupo C de Lancefield; PathoDx® Strep Grouping Kit, Thermo Fisher). El estreptococo se identificó por la galería rapid ID 32 STREP® (BioMérieux) con el perfil 15412461110 con un 99,9% de probabilidad. Se determinó el antibiograma para penicilina y ampicilina por microdilución en caldo, usando un panel MICroSTREP plus® Panel Type 1 (MicroScan), determinando una CMI≤0,03μg/ml y ≤0,006μg/ml, respectivamente, por lo que se inició el tratamiento antibiótico sinérgico con ampicilina 500mg/6h (previa sustitución del amoxicilina-clavulánico 1.000/200mg iv/8h pautado hasta ese momento) y gentamicina 240mg iv/24h. Desde ese momento el paciente permanece afebril, evolucionando favorablemente y procediéndose al alta de hospitalización a los 10 días de la intervención quirúrgica totalmente asintomático, hemocultivos negativos y con tratamiento antibiótico hasta nuevos controles ecocardiográficos de la endocarditis sobre la válvula aórtica.
A) Imagen de TAC con contraste donde se muestra saco aneurismático infrarrenal con trombo mural en su interior. B) Imagen de ecocardiográfica donde se observa una válvula aórtica trivalva esclerótica, con área fluctuante de 0,5-0,3cm2, en velo coronario izquierdo sugestiva de vegetación.
Aunque las infecciones en humanos son muy raras, la mortalidad por infección de Streptococcus equi spp. zooepidermicus oscila entre el 33 y el 66%, siendo factores de riesgo la edad (ancianos, neonatos) y los pacientes con importantes comorbilidades. Se trata de una de las 5 especies de estreptococo incluido en el grupo C de Lancefield (S. dysgalactiae spp. dysgalactiae, S. dysgalactiae spp. equisimilis, S. equi spp. equi y S. equi spp. zooepidemicus, S. anginosus)3.
La vía de trasmisión en la mayoría de las ocasiones es difícil de establecer, pero incluye el tracto respiratorio y gastrointestinal, y por contacto con úlceras, cicatrices, etc.9. En nuestro caso se trata por el contacto estrecho con caballos, que mantenía el paciente.
El tratamiento se suele realizar con penicilina o cefalosporinas, aunque en los casos severos, como el caso que presentamos, en donde podemos encontrar cepas resistentes, se recomienda añadir el efecto sinérgico de la gentamicina, rifampicina10. Los pacientes tratados con la asociación penicilina más gentamicina podrían tener mejor evolución si presentan endocarditis, disminuyendo la necesidad de reemplazo valvular.
FinanciaciónEl presente artículo no ha tenido fuentes de financiación.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener ningún conflicto de intereses.
