Describimos un caso de fungemia por Issatchenkia terricola en un paciente adicto a drogas en tratamiento por endocarditis bacteriana.
Se trata de un varón de 31 años fumador y consumidor de cocaína y heroína por vía parenteral activo y en tratamiento sustitutivo con metadona. Acudió a urgencias por fiebre de 40°C con tiritona, malestar general y dolor dorsolumbar. Diagnosticado de neumonía, se extrajeron hemocultivos (BacT/ALERT, bioMérieux) y se inició tratamiento con levofloxacino. El paciente abandonó ese mismo día el hospital de alta voluntaria. Al día siguiente en los hemocultivos se aisló Staphylococcus aureus sensible a meticilina y se avisó a su médico de cabecera para que localizara al paciente y le recomendara que volviera al hospital, ingresó días después y se lo diagnosticó de endocarditis derecha con vegetación en la válvula tricúspide. Se inició tratamiento con cloxacilina y gentamicina. La serología del virus de la hepatitis B, el virus de la hepatitis C, la sífilis y el VIH resultó negativa. El paciente durante todo el ingreso continuó con consumo activo de drogas intravenosas (a pesar del tratamiento sustitutivo con metadona y sintomático) y se ausentaba por las noches del hospital. La evolución clínica fue favorable, sin fiebre y estado general conservado.
El décimo día de ingreso presentó un pico febril y se extrajeron hemocultivos (3 extracciones) en los que se aisló un hongo levaduriforme (en 2 extracciones, frascos FAN aerobios, BacT/ALERT, bioMérieux), que no formaba tubo germinal y asimilaba glucosa y glicerol en el auxonograma, presentaba a las 48h un perfil de 6.000.000 de API 20 C AUX (bioMérieux). Un nuevo estudio ecocardiográfico no evidenció cambios en las válvulas cardíacas. Ante la duda de una posible contaminación se volvieron a extraer hemocultivos 3 días después (3 extracciones) y volvió a crecer (en una extracción, frasco aerobio) el mismo hongo levaduriforme. El fondo de ojo no presentaba alteraciones. Se inició tratamiento con fluconazol, pero el paciente abandonó repentinamente el hospital 2 días después.
Un mes más tarde acudió a consultas externas y se observó buen estado general, afebril, a pesar de haber continuado el consumo activo de cocaína y heroína parenterales. Se volvió a pautar fluconazol durante 2 semanas. Pendiente de ecocardiograma de control, el paciente se encuentra asintomático.
Los 2 aislamientos del hongo levaduriforme se enviaron a un centro de referencia (Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III) donde se identificaron como I. terricola mediante pruebas convencionales y biología molecular (secuenciación de los ITS1). El estudio de sensibilidad presentó las siguientes CMI (mg/l): anfotericina B (0,06), 5-fluorocitosina (0,5), fluconazol (16), itraconazol (0,015), voriconazol (0,06), posaconazol (0,015), caspofungina (1) y anidulafungina (0,03).
El I. terricola (sus sinónimos son Pichia terricola o Saccharomyces terricolus) es un hongo levaduriforme (Phylum ascomycota: Subphylum saccharomycotina: clase Saccharomycetes: orden Saccharomycetales, familia Saccharomycetaceae)2. Los Saccharomycetaceae son parte de la flora normal del suelo y plantas, desde donde pueden contaminar los alimentos, y se encuentran ocasionalmente en el tracto gastrointestinal. Se diferencian de la familia Cryptococcaceae, a la que pertenece el género Candida, en su capacidad de formar esporas sexuales (ascosporas).
Unas pocas especies se documentan como patógenos ocasionales en el ser humano. La enfermedad invasiva por estos hongos es muy rara y aparece asociada con frecuencia a neutropenia grave, catéter venoso central permanente, tratamiento antibiótico o cirugía abdominal, y actúan como patógenos oportunistas. El Saccharomyces cerevisiae es la especie que se aisla con más frecuencia3.
No se encontró ningún caso publicado de fungemia por I. terricola después de buscar en las bases de datos PubMed, Embase (OVID), Proquest, ISI Web of Knowledge (incluye Science Citation Index Expanded, Current contents y Medline) e IME y en los buscadores científicos Scirus y Google Scholar (I. terricola, P. terricola o S. terricola[case reports o review] o Saccharomycetaceae[case reports o review]). Como patógeno humano sólo se encontró una referencia a un aislamiento en líquido ascítico4.
El caso descrito representa el primer caso documentado de fungemia por este hongo levaduriforme, el origen posiblemente sea la droga administrada por vía intravenosa. La ausencia de inmunodeficiencia (el paciente no presentaba anticuerpos anti-VIH) o de otra enfermedad de riesgo pudieron haber contribuido a la resolución de la infección. Por otra parte, la propia enfermedad de adicción a drogas y el comportamiento errático del paciente han dificultado el control de la evolución del proceso.
Al Dr. Manuel Cuenca-Estrella del Servicio de Micología del Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Madrid, España.
