En la última década se observa cómo la incidencia de sífilis está en aumento y en la actualidad constituye un importante problema de salud pública en nuestro medio. La tasa de incidencia en España pasó de 2,57 en 1995 a 5,33 por 100.000 habitantes en el año 2009 y desde el año 2004 los casos de sífilis superan, por primera vez, a los de infección gonocócica1. Al igual que en otros países, este aumento de casos afecta en particular a hombres que mantienen relaciones sexuales con hombres (HSH) y en este colectivo, va de la mano de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en muchos casos2.
Presentamos el caso de un varón de 66 años que ingresó por hemorragia digestiva alta. Como antecedentes destacaba diabetes mellitus tipo 2 con retinopatía y amiotrofia diabéticas. Recibía tratamiento con insulina glargina, metformina, ácido acetilsalicílico (AAS) y pregabalina. Acudió a urgencias por un cuadro de varios días de evolución de mareo, palidez y melenas, objetivando en el estudio analítico anemia grave con hemoglobina de 6g/dl. No refirió pérdida de peso u otros síntomas generales. En el examen físico se apreciaba un tenue rash cutáneo macular generalizado que afectaba a palmas y plantas. Se indicó reposo intestinal, soporte hemoterápico y tratamiento con omeprazol por la eventual existencia de gastropatía por AAS y posteriormente permaneció estable y sin datos de sangrado. Interrogado acerca de las lesiones cutáneas, el paciente afirmó que habían aparecido hacía seis semanas. Negaba prácticas sexuales de riesgo, pero señaló que había consultado recientemente a un dermatólogo el cual le había aconsejado realizar una serología de lúes. Un día antes del ingreso había realizado la extracción en su centro de salud. En las primeras 24 horas se practicó una endoscopia digestiva alta que mostró a nivel antral una mucosa de aspecto granular con áreas planas y circulares de color blanquecino. A nivel duodenal, se observaba también mucosa de aspecto granular, más marcado que en estómago, con áreas sobreelevadas que condicionaban reducción de la luz debido al edema. Se tomaron biopsias de antro gástrico y de duodeno. La histología reveló, en ambas muestras, infiltración inflamatoria a nivel de la lámina propia con predominio de células plasmáticas y sin evidencia de granulomas. Al día siguiente recibimos el resultado de la serología de lúes con RPR a título de 1/256, anticuerpos totales anti-treponema por EIA positivos y prueba treponémica–TPHA- confirmatoria. Tras comunicarle este resultado, el paciente reconoció un contacto homosexual de riesgo reciente. Debido al antecedente de retinopatía, a pesar de que el paciente no percibió molestias visuales, se realizó una exploración oftalmológica que mostró fondos de ojo fotocoagulados sin lesiones agudas. Con diagnóstico de lúes secundaria y sospecha de gastritis luética se administró penicilina G benzatina 2,4MU en dosis única y se solicitó la realización de un estudio histológico adicional para la identificación de espiroquetas. Se efectuó una técnica de tinción argéntica que puso de manifiesto la presencia de estructuras espirales compatibles con treponemas (fig. 1) que también se detectaron en el estudio inmunohistoquímico. La serología de VIH y VHB fue negativa. Al cabo de 2 meses el paciente acudió a revisión y se comprobó una respuesta inicial favorable desde el punto de vista serológico, con descenso de los títulos de RPR a 1/64 pero reaparición del rash cutáneo, por lo que se decidió retratar con una dosis semanal de penicilina G benzatina durante 3 semanas. Se solicitó también una gastroscopia de control pero no accedió a repetir la exploración. Tras 5 meses, el paciente se encuentra asintomático y con respuesta serológica adecuada (RPR 1/16).
La sífilis es una enfermedad sistémica que puede ocasionar manifestaciones a nivel de casi cualquier órgano. Aunque el estómago es la localización más frecuente en la sífilis gastrointestinal, la afectación gástrica es rara y está descrita en menos del 1% de los pacientes en la era antibiótica3. Sin embargo, su prevalencia real es desconocida y probablemente esté infraestimada debido a la dificultad diagnóstica que radica en la falta de especificidad tanto de los síntomas como de los hallazgos endoscópicos e histopatológicos. La mucosa gástrica parece resultar afectada durante la diseminación hematógena que ocurre en la sífilis primaria. Desde el punto de vista endoscópico, las lesiones se localizan típicamente en el antro. De hecho, se ha descrito que la afectación suele interrumpirse de forma abrupta en el píloro4, aunque se desconocen los factores biológicos responsables de la predilección de la sífilis por el estómago y en concreto por la región prepilórica. En la revisión bibliográfica realizada a través de Medline de los casos de sífilis gástrica publicados en la literatura inglesa y española de los últimos 20 años, solo hemos encontrado otros dos casos en los que se describe extensión al duodeno5,6, siendo uno de ellos un paciente coinfectado por VIH6. El diagnóstico histopatológico resulta complejo. En general se observa una densa infiltración linfoplasmocitaria y ocasionalmente cambios perivasculares o endarteritis proliferativa que pueden resultar sugestivos. No obstante, el diagnóstico diferencial es amplio y debe incluir tuberculosis, enfermedad de Crohn, sarcoidosis, enfermedad ulcerosa péptica, gastritis eosinofílica, amiloidosis y carcinoma o linfoma gástrico. A pesar de que en nuestro paciente la presencia de lesiones cutáneas clásicas y la obtención de una serología de lúes positiva apuntaron la etiología sifilítica de la gastritis, esto no es lo más frecuente. Recientemente, en una revisión sistemática de los casos de sífilis gástrica en la literatura inglesa de los últimos 50 años, se observó que la mayoría de los pacientes no presentaban historia previa de lúes (87%) o manifestaciones físicas (56%) que pudieran sugerir la infección7.
La coinfección VIH-sífilis es frecuente sobre todo en el colectivo de HSH, por lo que es aconsejable realizar una serología de VIH a todo paciente con diagnóstico reciente de sífilis. Descartar coinfección tiene implicaciones diagnósticas y terapéuticas puesto que en coinfectados se han observado manifestaciones atípicas de sífilis, mayor frecuencia de diseminación neurológica desde estadios precoces y mayor tasa de fracaso terapéutico. En contra de lo que parecería lógico esperar, hasta el momento solo se han publicado dos casos de gastritis sifilítica en coinfectados6,8. Las manifestaciones clínicas en ambos casos son superponibles a las de otros pacientes seronegativos, si bien encontramos una presentación inusual en forma de gastroduodenitis, similar a la que presentaba nuestro paciente. Analizando los datos de Mylona et al, se documentó la realización de serología de VIH en 22 de los 52 pacientes incluidos en esta revisión, de modo que la proporción de VIH en pacientes con diagnóstico de gastritis sifilítica sería de 9%7. Sin embargo, al igual que en la población general, se desconoce la verdadera prevalencia y son necesarios más estudios para poder extraer conclusiones.
En resumen, en la actual situación epidemiológica en la que se observa un incremento continuo de los casos notificados de sífilis, con nuestro caso pretendemos llamar la atención de los clínicos acerca de la necesidad de estar alerta a las manifestaciones infrecuentes de la gran simuladora. Dado que VIH y sífilis comparten su vía de transmisión y que la coinfección puede modificar la historia natural de ambas enfermedades, es preciso mantener un alto índice de sospecha e incluir la sífilis en el diagnóstico diferencial de aquellos pacientes VIH con síntomas digestivos.
