La coinfección por VIH y virus de la hepatitis C (VHC) se estima que afecta a más de 10 millones de personas en el mundo. Este proceso, tradicionalmente, se ha asociado al uso de drogas parenterales con material no estéril, vía por la que se pueden transmitir ambos virus. Sin embargo, en los últimos quince años, se han venido describiendo numerosos brotes de hepatitis aguda C en pacientes homosexuales varones infectados por VIH que refieren la relación sexual como única vía de adquisición potencial de ambos virus1. Estos brotes afectaron inicialmente a grandes núcleos urbanos de Europa del norte2–5, aunque posteriormente también se han descrito en EE. UU., Canadá, Australia y países asiáticos1 y, en conjunto, han condicionado un aumento de la incidencia de hepatitis C en los varones homosexuales infectados por VIH en algunas de estas áreas6,7. En pacientes homosexuales no infectados por VIH, residentes en algunas de las mencionadas zonas, se ha observado también una incidencia creciente de casos de hepatitis aguda C, pero se estima que el riesgo en este colectivo es unas cuatro veces inferior al que tienen los portadores del VIH8.
En algunos de estos brotes, el análisis filogenético de las cepas virales ha demostrado que el origen de muchos casos dentro de áreas concretas es común9,10 y, en algunas ocasiones, ha habido una alta frecuencia de infecciones por genotipo 43,5. En la mayor parte de estos casos, además, existían factores que pueden facilitar la propagación de infecciones de transmisión sexual, tales como prácticas con mayor riesgo de sangrado, como el «fisting» o el uso de juguetes sexuales, un elevado número de parejas diferentes o enfermedades concomitantes que pueden cursar con ulceraciones genitales1,5,8. Todos estos son datos que sugieren que el virus se ha transmitido por vía sexual, dentro de entornos relativamente cerrados, en donde los pacientes mantienen relaciones con alta probabilidad de entrar en contacto con un sujeto infectado. No obstante, en algunos de los pacientes homosexuales con hepatitis aguda C no se identifica ninguno de estos factores de riesgo11. Como otro aspecto peculiar de la hepatitis aguda C en este colectivo, se producen una elevada tasa de reinfecciones por el mismo o distinto genotipo tras el aclaramiento espontáneo o inducido por fármacos del VHC12. En algunas series, las reinfecciones se han observado hasta en una cuarta parte de los pacientes, con hasta cuatro episodios consecutivos de hepatitis aguda13.
En el presente número de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica, Martínez-Rebollar et al.11 comunican un brote de 93 episodios de hepatitis aguda C detectado entre los pacientes infectados por VIH atendidos en un hospital de Barcelona. Los casos aparecieron con una frecuencia creciente, de tal forma que más de las tres cuartas partes de los mismos se acumularon entre 2009 y 2013. La casi totalidad de los casos se produjeron en varones homosexuales que tenían relaciones sexuales no protegidas. Como en otros brotes, el genotipo más frecuente ha sido el 4 (42%), un genotipo que, en nuestro ámbito, es responsable como máximo del 20% de los casos de hepatitis crónica C en el paciente coinfectado por VIH14. Pero este no es el único brote que se ha descrito en nuestro país, pues dos de características similares, aunque de menor envergadura, han sido comunicados en sendos hospitales de Madrid9,15. Parece, pues, que el fenómeno observado en ciudades de otros países empieza a reproducirse en España, si bien con años de retraso y en absoluto de forma generalizada. Efectivamente, los primeros datos de un estudio prospectivo de seroconversiones para VHC en pacientes infectados por VIH en nuestro hospital muestran solo casos puntuales de hepatitis aguda C (pendiente de publicación), lejos de la magnitud de los brotes citados.
Estos casos de hepatitis aguda C presentan aspectos que resultan enormemente llamativos. En primer lugar, es curioso que un virus como el VHC, poco transmisible por vía sexual16, incluso a partir de pacientes coinfectados por VIH17, llegue a provocar verdaderos brotes epidémicos por esta vía, hasta con reinfecciones múltiples en un mismo individuo. En este sentido, se ha argumentado que el contacto con parejas infectadas por VIH podría facilitar la transmisión del VHC, en tanto que los pacientes coinfectados presentan cargas virales mayores que los monoinfectados18, pero no está claro que esta sea la única razón que explique la alta frecuencia de infecciones y reinfecciones. Los defectos de la inmunidad gastrointestinal en los pacientes infectados por VIH también podrían aumentar la susceptibilidad a la infección por VHC5. Igualmente, resulta interesante que, pese a ser más frecuente la infección crónica por VHC en pacientes portadores del VIH del área mediterránea, estos brotes se hayan producido en mucha menor medida y, en todo caso, con años de retraso, precisamente en estas zonas. Tampoco las razones que explican estas variaciones geográficas están claras. La posibilidad de que hubiera diferencias genéticas entre huéspedes, que pudieran justificar una hipersusceptibilidad a la infección por VHC, por ahora, no pasa de la mera especulación, aunque es una hipótesis que debería ser explorada. Tampoco se ha demostrado de forma taxativa que los comportamientos de alto riesgo asociados a la infección por VHC sean más comunes entre los varones homosexuales del norte que en los del sur de Europa. Es posible que estos brotes estén relacionados con cepas de VHC más virulentas, como comentan Martínez-Rebollar et al.11. En este sentido, la similitud genética de las cepas encontradas en algunas ciudades9,10 e, incluso, entre países distintos, con clones comunes19 y una elevada prevalencia de genotipo 4, hace pensar que se puede tratar de variantes virales con mayor capacidad infectiva permucosa que, una vez entran dentro de un entorno concreto donde pueden transmitirse por vía sexual, provocan estos brotes. En cualquier caso, investigar las causas del peculiar comportamiento de la infección por VHC en este escenario específico puede proporcionar datos relevantes aplicables a la prevención de esta enfermedad.
La aparición de brotes epidémicos de hepatitis aguda C en pacientes homosexuales infectados por VIH plantea varios desafíos. En primer lugar, ya se ha demostrado que son capaces de aumentar la frecuencia global de coinfección por VIH y VHC en áreas concretas6,7 y cabría la posibilidad de que, en zonas como la nuestra, en la que la prevalencia de infección activa por VHC está disminuyendo, gracias en parte a la reducción de casos nuevos y, en cierta medida, a la curación de otros mediante tratamiento antiviral20, experimentemos un repunte en la frecuencia de la coinfección por VIH y VHC. Igualmente, cuál es el tratamiento más adecuado en los episodios de hepatitis aguda es una cuestión que necesita clarificarse. Aunque se ha dicho que la respuesta al tratamiento con interferón pegilado y ribavirina alcanza tasas de respuesta viral sostenida cercanas al 80%1, los resultados de Martínez-Rebollar et al. cuestionan esta cifra. Además, es preciso definir el papel que jugarán los antivirales directos en esta situación, así como cuáles serán las pautas más adecuadas y la duración de las mismas. En cualquier caso, el tratamiento exige previamente identificar a los pacientes con hepatitis aguda por VHC, y ello implica, no solo ser consciente de la posibilidad de este evento, sino el cribado periódico de los enfermos infectados por VIH seronegativos para VHC con factores de riesgo. Finalmente, solo una adecuada prevención de casos nuevos podrá poner límites a esta epidemia. En ausencia, a corto y medio plazo, de vacunas efectivas frente al VHC, solo dos medidas pueden contribuir a reducir la incidencia de hepatitis aguda C en homosexuales infectados por VIH: en primer lugar, insistir en campañas educativas tendentes a evitar los comportamientos sexuales de mayor riesgo y a fomentar el uso del preservativo, y, en segundo término, el tratamiento con drogas de alta eficacia del mayor número posible, idealmente todos, de pacientes portadores de infección activa del VHC, habida cuenta que al reducir el tamaño del reservorio disminuirá el riesgo de transmisión. Esencialmente este último es el reto al que nos enfrentaremos clínicos, Industria Farmacéutica y Administración Sanitaria en los próximos años.
