Presentamos el caso de un varón de 73 años, diagnosticado 2 años antes de un carcinoma transicional papilar de vejiga grado 3 de la OMS, que fue inicialmente tratado mediante resección transuretral (RTU) y posteriormente con instilaciones vesicales de bacilo de Calmette-Guérin (BCG). No se realizó profilaxis antituberculosa previa al tratamiento con BCG, ya que el Mantoux fue anérgico. Tras el decimotercer lavado y después de una inserción dificultosa del catéter vesical, que se acompañó de hematuria, disuria intensa y fiebre alta en las siguientes 24h, acudió al hospital. A su ingreso su temperatura era de 39°C, la presión arterial de 85/44mmHg, la frecuencia cardíaca de 110lpm, estaba taquipneico a 24rpm y su saturación de O2 era del 87%. Presentaba mal estado general e ictericia mucocutánea franca. La auscultación cardiopulmonar reveló la presencia de crepitantes gruesos bilaterales de predominio en bases y en el examen abdominal se puso de manifiesto una hepatomegalia lisa de 4cm bajo el reborde costal y dolor a la palpación en región hipogástrica derecha. El hemograma mostró 13.900 leucocitos/mm3 (29% cayados, 10% metamielocitos), hemoglobina de 11mg/dl y 89.000 plaquetas/mm3. La creatinina fue de 3,4mg/dl, la urea de 95mg/dl, la AST de 69U/l, la ALT de 80U/l, la GGT de 122U/l, la fosfatasa alcalina de 157U/l y la bilirrubina total de 7,9mg/dl. La actividad de protrombina fue del 31%, los niveles de PCR de 15,7mg/dl (normal: <0,5mg/dl), los de procalcitonina de 105ng/ml (normal: <0,5ng/ml) y los de lactato de 40mg/dl (normal: <18mg/dl) El análisis elemental de orina mostró una hematuria de incontables elementos, 4-6 leucocitos por campo, bilirrubina++ y bacteriuria. La gasometría arterial respirando aire ambiente reveló un pH de 7,35, una pCO2 de 34mmHg, una pO2 de 52mmHg y una concentración de bicarbonato de 18,4mmol/l. La radiografía de tórax mostró un infiltrado alveolo-intersticial bilateral difuso. El paciente fue ingresado en la unidad de cuidados intensivos en situación de fallo multiorgánico, precisando ventilación mecánica y soporte inotrópico. Se interpretó el cuadro clínico como una sepsis grave, iniciándose tratamiento antibiótico de amplio espectro con piperacilina-tazobactam. No obstante, ante la sospecha de BCGitis se añadió tratamiento tuberculostático con isoniazida y rifampicina. Una vez estabilizado, se decidió su traslado a la planta de medicina interna. Los hemocultivos convencionales, así como en medio de Löwenstein-Jensen, el cultivo del aspirado bronquial y el del lavado broncoalveolar fueron negativos. Sin embargo, en el urocultivo se aisló Mycobacterium tuberculosis complex (cepa BCG) sensible a isoniazida, rifampicina y etambutol. Se realizó una biopsia hepática, cuyo resultado histológico fue de hepatitis granulomatosa no necrosante, siendo las técnicas de detección de BAAR (FITE y PCR) y el cultivo de la muestra, negativos. La evolución fue favorable durante su estancia en planta y en el posterior seguimiento en la consulta externa, cumpliendo 6 meses de tratamiento tuberculostático sin complicaciones asociadas y sin necesidad de tratamiento adyuvante con corticoides.
El empleo de BCG intravesical después de una RTU fue descrito por vez primera en 1976 por Morales et al. para el tratamiento del cáncer superficial de vejiga, siendo en la actualidad el tratamiento adyuvante de elección para el carcinoma vesical de alto grado o recurrente1,2. El mecanismo de acción de BCG como agente inmunoterápico en el cáncer de vejiga no está completamente aclarado. Se ha sugerido que tras su administración intravesical se produce una reacción inflamatoria y una respuesta inmunitaria con infiltración de macrófagos y linfocitos T CD4, liberándose varias citocinas (INFγ, TNFα, IL-1, 2, 6, 8 y 10), con efecto tóxico sobre las células tumorales3. Las complicaciones más comunes derivadas del empleo de esta terapia son la fiebre y los síntomas locales (polaquiuria, hematuria y cistitis). Los efectos adversos graves son infrecuentes (sepsis: 0,4%; neumonitis y/o hepatitis: 0,7%; citopenias: 0,1%) y la mayoría de ellos suele desarrollarse en situaciones de sondaje traumático o en el contexto de una infección urinaria concomitante. Nuestro paciente presentó una sepsis grave que condicionó un fallo multiorgánico secundario con síndrome de distrés respiratorio agudo, trombopenia, coagulopatía de consumo, fallo renal, acidosis metabólica compensada e insuficiencia hepática aguda4,5. Se han propuesto 2 teorías sobre la patogénesis de las complicaciones sistémica. La primera de ellas sugiere la existencia de un mecanismo de hipersensibilidad tipoIV, y se basa en el hallazgo de granulomas no necrosantes y la negatividad de los estudios microbiológicos, junto con una buena respuesta al tratamiento corticoideo asociado a los fármacos tuberculostáticos. La segunda es la teoría de la diseminación sistémica de la infección, dado que el germen ha podido ser aislado en líquidos biológicos en algunos casos6,7.
Mycobacterium bovis es sensible a la mayoría de los tuberculostáticos, a excepción de la pirazinamida y la cicloserina, así como a algunas fluoroquinolonas de tercera generación. Por lo tanto, en casos de sepsis por BCG o infección diseminada el tratamiento de elección es isoniazida (300mg/día) y rifampicina (600mg/día) durante 6 meses. Existen esquemas terapéuticos alternativos, basados en el uso de etambutol, levofloxacino y amikacina, en los casos en los que el riesgo de hepatotoxicidad sea especialmente elevado8. La terapia coadyuvante con prednisona, especialmente en pacientes en los que existe una alta sospecha de un mecanismo de hipersensibilidad, se ha demostrado útil en algunos casos9,10.
El paciente que presentamos desarrolló una sepsis grave y una hepatitis granulomatosa secundaria a la instilación de BCG intravesical (BCGitis). Presentaba varios factores de riesgo para el desarrollo de este cuadro: lavados vesicales recurrentes, un sondaje traumático y una probable infección del tracto urinario. Posiblemente en nuestro caso el mecanismo patogénico fue una diseminación sistémica de Mycobacterium bovis, dado que respondió favorablemente al tratamiento tuberculostático.
En conclusión, la administración intravesical de BCG suele ser un procedimiento seguro, aunque no exento de complicaciones, algunas de ellas graves. En el manejo de este tratamiento se debe prestar especial atención a la posibilidad de una infección sistémica, como ocurrió en nuestro paciente.
