Sr. Editor: Tenofovir es un nucleótido análogo de la transcriptasa inversa aprobado en el año 2001 para el tratamiento de la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH). En el año 2004 se aprobó también su combinación con entrizitabina en un comprimido de administración única diaria, lo que ha hecho que sea un fármaco muy atractivo para el comienzo del tratamiento antirretroviral, generalmente combinado con un inhibidor nucleósido de la transcriptasa inversa y con un inhibidor no nucleósido o con un inhibidor de la proteasa. Los efectos secundarios más comunes del tenofovir son las náuseas, los vómitos y la pérdida de apetito, aunque también se han descrito alteraciones hepáticas y enfermedades renales, como insuficiencia renal, necrosis tubular aguda, tubulopatía proximal tipo Fanconi, proteinuria y diabetes insípida1. Sin embargo, la hipopotasemia no asociada a disfunción renal significativa (aclaramiento de creatinina ≤ 60 ml/min) sólo ha sido comunicada en cinco casos, recogidos a través de las tarjetas de comunicación de acontecimientos adversos de la Food and Drug Administration (FDA) estadounidense, en la única revisión que hemos encontrado tras una búsqueda en PubMed empleando los términos "tenofovir" and "hypokalemia"2.
Presentamos el caso de un varón de 51 años, ex usuario de drogas por vía parenteral y diagnosticado en 1996 de infección por el VIH (estadio B3). Había seguido varios esquemas de tratamiento antirretroviral en los últimos años, pero desde junio de 2006 recibía ritonavir (100 mg dos veces al día [b.i.d.]), entrizitabina + tenofovir (200/300 mg/día) y fosamprenavir (700 mg b.i.d). Ingresó por un cuadro de 2 meses de evolución de dolor abdominal y pérdida de unos 20 kg de peso junto con picos febriles de predominio vespertino en la última semana. Al ingresar, el paciente estaba caquéctico (índice de masa corporal de 16,7) y presentaba fiebre de 39 °C. Su presión arterial era de 90/50 mmHg y la exploración física puso de manifiesto la presencia de roncus en la auscultación de ambas bases pulmonares y dolor a la palpación en el hipocondrio derecho. En el hemograma destacó una discreta pancitopenia (2.300 leucocitos/hemoglobina 11,4 g/dl; hematocrito 33% y 114.000 plaquetas/μl) y en el perfil bioquímico como datos relevantes se objetivaron un potasio de 3,6 mEq/l; sodio 139 mEq/l y creatinina 0,8 mg/dl (aclaramiento calculado por la fórmula de Cockcroft de 72 ml/min). No se evidenciaron alteraciones destacables en el elemental y sedimento de orina. El número de CD4 totales fue del 3% (cifra absoluta: 10/μl). La radiografía de tórax evidenció tractos fibrosos residuales sin claras condensaciones parenquimatosas y en un estudio mediante tomografía computarizada (TC) toracoabdominal se identificaron bullas subpleurales y un patrón seudonodular en bases. Los estudios microbiológicos fueron negativos a excepción de un antígeno de neumococo positivo en orina y un cultivo de heces que demostró crecimiento de Candida albicans. Con la sospecha de sepsis de origen respiratorio, se decidió iniciar tratamiento intravenoso con piperacilinatazobactam (4 g tres veces al día [t.i.d.]) y fluconazol (100 mg b.i.d.) con buena respuesta clínica. En un control analítico 48 h después de la retirada del antibiótico se objetivó un potasio de 2 mEq/l, con cifras séricas de fósforo, calcio, magnesio y sodio dentro de los límites normales. Se solicitó una gasometría venosa: pH 7,45; pCO241 mmHg; HCO3 28 mmol/l. Las concentraciones urinarias de sodio y potasio fueron de 63 mEq/l y 15 mEq/l, respectivamente. Las concentraciones plasmáticas de aldosterona fueron inferiores a 25 pg/ ml (valores normales de referencia en nuestro laboratorio, entre 10 y 310 pg/ ml). No hubo alteraciones en el análisis elemental ni en el sedimento de orina. El electrocardiograma (ECG) mostró un ritmo sinusal a 64 lat./min, con un alargamiento del intervalo QT (QTc 466 ms), aplanamiento de la onda T y ondas U prominentes. Se retiró el tratamiento con tenofovir y se inició la reposición de potasio inicialmente por vía parenteral (20 mEq de cloruro potásico [ClK] cada 8 h durante 48 h) y posteriormente por vía oral (25 mEq de ascorbato potásico cada 8 h), para recuperar el paciente concentraciones normales en 72 h.
Tenofovir es un antirretroviral que muestra un buen perfil de seguridad. Sin embargo, la incidencia de acontecimientos adversos renales aumenta cuando el fármaco se asocia con ritonavir (solo o combinado con lopinavir), didanosina o atazanavir y, especialmente, cuando el paciente presenta un bajo peso o una alteración renal previa2,3. Aunque la incidencia de hipopotasemia en pacientes en tratamiento con tenofovir no se conoce con exactitud, se ha publicado recientemente un análisis de 40 casos recogidos a través de las notificaciones personales de los clínicos a la FDA. La mayoría de estos casos presentaba un deterioro de la función renal previo o concomitante (medido por un aclaramiento de creatinina < 60 ml/min) en el momento del diagnóstico de la hipotasemia. Además, sólo en siete de los casos, las concentraciones de potasio fueron de 2 mEq/l o inferiores y en todos ellos el tratamiento incluía la combinación de tenofovir con ritonavir, como en nuestro paciente2. La media de tratamiento con tenofovir hasta el diagnóstico de la hipopotasemia, en esta serie, fue de 49 semanas (rango, 1,7-137). Nuestro paciente recibió tratamiento con tenofovir durante 40 semanas.
En nuestro caso no se puede descartar que el tratamiento con piperacilina-tazobactam y fluconazol haya podido agravar la hipopotasemia. Sin embargo, la incidencia de dicha alteración electrolítica con ambos fármacos es muy baja (< 0,1% con fluconazol) y ha sido comunicada en contadas ocasiones, especialmente en pacientes neutropénicos y con neoplasias hematológicas4,5. Sin embargo, es de notar que las concentraciones de potasio del paciente ya estaban en el límite bajo a su ingreso, lo que va a favor de la implicación del tenofovir en la génesis de la hipopotasemia. Además, no se evidenciaron pérdidas digestivas ni cutáneas (estaba ya afebril cuando se verificó la hipopotasemia), no se constató hipertensión arterial y las concentraciones de aldosterona plasmática fueron normales, lo que ayuda a descartar otras causas más frecuentes de hipopotasemia.
En resumen, los clínicos deben conocer que el tratamiento con tenofovir se puede asociar con el desarrollo de hipopotasemia, la cual puede ser de mayor gravedad en el caso de aquellos pacientes con infección por el VIH con bajo peso, tratados con combinaciones que incluyan además didanosina o ritonavir o que presenten basalmente alteraciones de la función renal o precisen otros fármacos para el control de procesos intercurrentes que puedan ser capaces per se de inducir hipopotasemia.
