Sr. Editor: Existe un interés creciente sobre la potencial toxicidad renal de tenofovir, inhibidor de la transcriptasa inversa análogo nucleótido. En los ensayos clínicos realizados con tenofovir no se ha observado mayor toxicidad comparado con placebo1,2, pero tras su comercialización han aparecido casos graves de insuficiencia renal acompañadas de disfunción tubular similares al síndrome de Fanconi, con necrosis del túbulo proximal y que se suelen resolver tras la retirada del fármaco3–5.
El empleo de tenofovir asociado a atazanavir ha sido poco evaluado en la práctica clínica. Los estudios farmacocinéticos realizados entre ambos fármacos indican que atazanavir origina un aumento del área bajo curva (AUC), Cmáx y Cmín de tenofovir, que son mayores en el caso de utilizar atazanavir potenciado con ritonavir6,7. Este aumento en la concentración de tenofovir podría originar un aumento de nefrotoxicidad asociada a este fármaco.
A continuación se presentan dos casos de insuficiencia renal asociados al uso de tenofovir combinado con atazanavir.
Caso 1. Varón de 56 años, con antecedentes de enfermedad pulmonar obstructiva crónica (EPOC) y con volumen de aire espirado en el primer segundo (VEMS) del 57% en tratamiento con salbutamol 100 μg inhalado cada 8 h desde hace 2 años, obesidad con índice de masa corporal (IMC) de 32, dislipidemia en tratamiento dietético desde hace 2 años, hipertensión arterial en tratamiento con enalapril 5 mg/día oral desde hace 2 años e infección por ek VIH estadio B, diagnosticada 12 años antes. Según el resultado del genotipado se inició tratamiento con atazanavir 300 mg/día, con ritonavir 100 mg/día, tenofovir 300 mg/día y lamivudina 300 mg/día vía oral. La cifra de CD4 fue de 610 céls./ml y la carga viral de 2.700 copias/ml. En el momento basal la creatinina era de 0,96 mg/dl y el aclaramiento de creatinina de 85 ml/ min, y sin alteraciones en el urinoanálisis y sedimento urinario. A los 3 meses de iniciar el nuevo tratamiento antirretroviral la creatinina aumentó a 1,8 mg/dl y el aclaramiento disminuyó a 45 ml/min, pH 7,29 UpH, HCO3 18 mmol/l, BSE –6 mmol/l, ácido láctico 0,6 mmol/l (sangre venosa) y proteinuria/24 h de 377 mg/día. A pesar de la retirada de tenofovir, el aclaramiento se mantuvo en 45 ml/min durante 6 meses.
Caso 2. Varón de 48 años, con infección por el VIH estadio A diagnosticada 8 años antes. Hipertensión arterial desde hacía 15 meses en tratamiento con atenolol 100 mg/día oral. Se introdujo atazanavir 300 mg/día con ritonavir 100 mg/día junto a tenofovir 245 mg/día y emtricitabina 200 mg/día vía oral) para simplificar la pauta de inhibidores de proteasa previa (nelfinavir 1.250 mg/12 h, lamivudina 150 mg/12 h y zidovudina 250 mg/12 h vía oral). A nivel basal la creatinina era de 1,10 mg/ml y el aclaramiento de creatinina de 97,5 ml/min, junto a una cifra de CD4 de 520 céls./ml y una carga viral por debajo del límite de detección. A los 2 meses de tratamiento, la creatinina aumentó a 1,56 mg/ml y el aclaramiento disminuyó a 67 ml/min, sin observarse otras alteraciones analíticas de la función renal, que se normalizó tras la retirada de tenofovir en 4 semanas.
En ambos pacientes se excluyeron otras causas de insuficiencia renal aguda, y se realizó un estudio con ecografía renal, ANA, ácido antineutrófilo, complemento, prueba de la reagina plasmática rápida (RPR), antiestreptolisina, serología del virus de la hepatitis C y B (VHC, VHB), cistocinina (CK), calcio, ácido úrico, glucemia y proteinograma que no evidenciaron otra enfermedad subyacente. Además no existían situaciones médicas que condicionaran insuficiencia renal como la depleción de volumen o sepsis, ni se utilizaron fármacos de uso frecuente en la infección por el VIH con capacidad nefrotóxica (pentamidina, anfotericina B, sulfamidas, foscarnet, cidofovir, antiinflamatorios no esteroideos [AINE]). Por lo tanto, el hecho de no existir insuficiencia renal previa y su aparición precoz tras la introducción de tenofovir, relacionan al fármaco en la génesis de la insuficiencia renal.
Los fármacos son una causa frecuente de insuficiencia renal aguda en los pacientes con VIH8. En el caso de tenofovir, se han descrito como factores de riesgo asociados al desarrollo de insuficiencia renal: recuento bajo de CD4, bajo peso, sexo femenino y uso de didanosina3,9. El tenofovir se elimina por vía renal a través de la filtración glomerular y secreción tubular proximal. Un aumento de las concentraciones plasmáticas de tenofovir, por interacciones con otros fármacos, provocaría una acumulación de las concentraciones intracelulares en el epitelio tubular proximal hasta producir su necrosis.
En nuestro centro, sólo los dos casos descritos de 48 pacientes que recibieron tratamiento con atazanavir potenciado con ritonavir más tenofovir y otro nucleósido que no fuera didanosina, durante el período de marzo de 2005 hasta septiembre de 2006, presentaron deterioro de la función renal (prevalencia del 4,2%).
Otros factores también pueden facilitar el desarrollo de insuficiencia renal10. De esta manera, los pacientes descritos presentaban hipertensión arterial, la cual produce un engrosamiento hialino de la arteriola aferente con la consiguiente disminución de la función glomerular y tubular, sobre el que se añadiría el efecto de tenofovir causando disminución de la función renal. Por otra parte, en el primer caso, no hubo recuperación de la función renal, a pesar de que la insuficiencia renal era de grado II (aumento de 1,6-3 de creatinina respecto al basal según las recomendaciones de la Organización Mundial de la Salud (OMS) para la clasificación de efectos tóxicos agudos). Este paciente era de mayor edad y dislipémico, situaciones que empeoran y aceleran la nefroangioesclerosis asociada a la hipertensión arterial.
La conclusión práctica de los casos comunicados es que antes de la prescripción de tenofovir se debe realizar un examen clínico-analítico que excluya cualquier situación potencial que condicione un deterioro de la función renal, especialmente en casos que reciban de forma concomitante atazanavir.
