Introducción
La osteomielitis vertebral o espondilitis infecciosa es una enfermedad poco frecuente pero con una elevada morbimortalidad potencial 1. En España hay una incidencia de tuberculosis respiratoria (18,83/10 5 habitantes/año) y brucelosis (2,34/10 5 habitantes/año) 2 muy superior al de otros países industrializados, lo que hace prever también una mayor incidencia de espondilitis infecciosa tuberculosa y brucelar. Sin embargo, poco se conoce sobre la incidencia real de esta enfermedad, pues los escasos datos disponibles proceden de series de casos diagnosticados en hospitales de tercer nivel 3-6. Son publicaciones que no hacen una búsqueda sistemática de posibles casos diagnosticados en hospitales de nivel inferior y se limitan a dividir el número de pacientes de la serie, a veces recogidos a lo largo de varias décadas, por el número total de habitantes del área de salud de referencia según datos del último censo. La única excepción es un estudio realizado en Dinamarca sobre espondilitis infecciosa no tuberculosas, que a partir de un registro centralizado identifica los pacientes dados de alta hospitalaria en Dinamarca codificados con el diagnóstico de espondilitis infecciosa, obteniendo una tasa de incidencia muy superior a la que aportan las series de casos 7. Todo ello hace pensar que la incidencia de espondilitis infecciosa se ha subestimado en estudios previos y que puede ser especialmente alta en áreas sanitarias endémicas para tuberculosis y/o brucelosis, como es el caso de la provincia de Albacete.
El presente estudio tiene como objetivo conocer la incidencia de espondilitis infecciosa y sus principales subgrupos etiológicos en la población no pediátrica de la provincia de Albacete, analizando su evolución en los últimos 12 años y su distribución geográfica y por grupos de edad y sexo.
Métodos
Pacientes
Se han seleccionado todos los pacientes diagnosticados de espondilitis infecciosa en el período 1990-2002 en la provincia de Albacete, mediante revisión de los informes de alta de hospitalización con los códigos diagnósticos de la novena revisión de la Clasificación Internacional de Enfermedades Modificación Clínica (CIE-9-MC) 720.9 y 720.81, en el Complejo Hospitalario de Albacete y en el Hospital comarcal de Hellín. Estos son los dos únicos centros hospitalarios públicos de la provincia de Albacete siendo el Complejo Hospitalario de Albacete el centro de referencia de toda la provincia y de parte de la provincia limítrofe de Cuenca. Por su propia naturaleza, la espondilitis infecciosa es una enfermedad que requiere métodos de diagnóstico y tratamiento hospitalarios, por lo que al disponer de los casos diagnosticados en estos hospitales podemos recoger todos los casos de la provincia. En la ciudad de Albacete existen tres clínicas privadas con pocas camas. La importancia de éstos no radica en el volumen de enfermos atendidos, sino en ser uno de ellos centro de referencia de medios de diagnóstico como medicina nuclear o resonancia magnética (RM), de los que no disponían los centros hospitalarios públicos de la provincia durante el período de estudio. De forma complementaria se han revisado las historias clínicas de la consulta externa de la Unidad de Enfermedades Infecciosas del Complejo Hospitalario de Albacete, y los listados de pacientes remitidos para la realización de RM o gammagrafía ósea por dolor espinal. Se excluyeron los pacientes residentes en otras provincias y los menores de 15 años de edad.
El diagnóstico de espondilitis infecciosa se basó en dos criterios: la presencia de criterios clínicos (presencia de dolor espinal o fiebre) y/o analíticos (elevación de la velocidad de sedimentación globular [VSG] o de las cifras de proteína C reactiva sérica), junto con la existencia de técnicas de imagen diagnósticas de infección vertebral según los criterios aceptados y referidos por otros autores 8-10: RM (94%) con alteración de señal en disco intervertebral junto a hipointensidad de señal en los cuerpos vertebrales adyacentes en T1 e hiperintensidad en los cuerpos vertebrales en T2; tomografía computarizada (TC) (27%) con destrucción del hueso subcondral y pérdida del margen cortical de los platillos vertebrales; y/o gammagrafía ósea (16%) con captación del radisótopo en el nivel afectado. Todos los casos que tenían realizada una gammagrafía ósea tenían además realizada otra técnica de imagen (TC o RM) que apoyaba el diagnóstico de osteomielitis vertebral.
Los casos así detectados (91 en total) se han dividido en cuatro grupos según su etiología:
1.Espondilitis brucelar (45 casos): aislamiento de Brucella spp. de foco espinal, paraespinal o de los hemocultivos (53%), o bien presencia de serología positiva (seroaglutinación de Wright con títulos ≥ 1/160 o test de Coombs antibrucela con título ≥ 1/320) (98%).
2.Espondilitis tuberculosa (17 casos): aquellas causadas por Mycobacterium tuberculosis aislado de las vértebras u otro foco coexistente (59%), o bien presencia de Mantoux positivo junto a características clinicorradiológicas sugestivas y mejoría con tratamiento antituberculoso a pesar de no aislarse el microorganismo causante (41%).
3.Espondilitis piógena (25 casos): aislamiento de bacterias piógenas de foco espinal o paraespinal o de los hemocultivos (64%). Se han incluido en este grupo las espondilitis con mejoría tras tratamiento antibiótico convencional (no antituberculoso) y con serología brucelar negativa (36%).
4.Otras (4 casos): aquellas causadas por hongos (2 casos) y las no clasificables en los tres grupos anteriores (2 casos).
La pauta de tratamiento más empleada para la osteomielitis vertebral tuberculosa fue la combinación de isoniazida, rifampicina durante 12 meses junto a pirazinamida con o sin etambutol durante los primeros 2 meses de tratamiento. La mediana de tiempo de tratamiento fue mayor de un año, ningún caso fue tratado menos de 9 meses, y sólo un caso fue tratado entre 9 y 12 meses.
El tratamiento que se ha realizado en las espondilitis piógenas es la administración de antibióticos durante un período de entre 6 a 8 semanas. Cuando no se dispuso de aislamiento se emplearon combinaciones para cubrir estafilococos y enterobacterias principalmente. La mediana de tratamiento en estas espondilitis fue de 9 semanas y ningún paciente fue tratado menos de 4 semanas.
El tratamiento de la espondilitis brucelar se ha realizado con la combinación de un aminoglucósido durante 7 a 14 días y doxiciclina con una mediana de tiempo de tratamiento de 3 meses.
Se han excluido aquellos pacientes sin aislamiento microbiológico que no han sido sometidos o no han mejorado con tratamiento antimicrobiano, aquellos en los que la única prueba de imagen era una radiografía simple, y aquellos en los que las alteraciones clínicas y de imagen podían ser explicadas por otros motivos distintos de la espondilitis infecciosa.
Población de referencia
La provincia de Albacete, con una población de 367.283 habitantes y una extensión de 14.918 km 2, tiene una densidad de población muy baja (de 25 habitantes/km 2). Casi la mitad de la población se concentra en la capital y el resto es de predominio rural con sólo 3 poblaciones mayores de 20.000 habitantes (Almansa, Hellín y Villarrobledo).
Geográficamente podemos distinguir la extensa llanura de La Mancha, que se extiende por el noroeste y centro de la provincia, y las zonas más montañosas del este y del sur, que enlazan con los sistemas Ibérico y Bético, respectivamente. Hemos dividido la provincia en 4 áreas: la capital (152.171 habitantes), la llanura de La Mancha y centro de la provincia (73.230 habitantes) y las zonas más montañosas del sur (73.452 habitantes) y este (68.430 habitantes). De forma complementaria a esta división, se han considerado dos subgrupos: la población de los municipios mayores de 20.000 habitantes, considerada como población urbana, y el resto, considerada como rural.
Los datos de población de la provincia se han obtenido del Instituto Nacional de Estadística (INE) a través de los datos suministrados por los padrones y censos. En los años en los que no se realizó censo ni actualización del padrón se han utilizado las proyecciones de población realizadas por el INE.
Análisis estadístico
Se calcularon las tasas anuales de incidencia por 100.000 habitantes, truncadas para 15 años, tanto totales como para cada uno de los tres subgrupos etiológicos principales. Con el fin de facilitar la comparación con otros estudios, se han ajustado por el método directo las tasas globales para la población española según el censo del año 2001 (datos extraídos del INE). Además, se calculó la incidencia proporcional de cada subgrupo (cociente entre la incidencia del subgrupo y la incidencia total, en porcentaje), la reducción absoluta del riesgo (diferencia entre la incidencia final y la inicial de cada período), y la ji cuadrado (χ 2) de tendencia para cada período de tiempo. También se usó este último test para comparar la distribución de la incidencia por edad. Para el análisis de la distribución por áreas geográficas, se calcularon las tasas de incidencia de cada subgrupo en relación con la media de población del subgrupo a lo largo de los 12 años de estudio, ajustando dichas tasas por el método directo para la población de toda la provincia, con el fin de permitir su comparación. También se calculó la razón varón:mujer como cociente de incidencias. Las tasas de incidencia de los diversos subgrupos se compararon por el test de la χ 2, cuantificando el tamaño del efecto mediante el riesgo relativo (cociente de incidencias) con su intervalo de confianza del 95% (IC 95%). Los cálculos se hicieron con la ayuda del programa EPI INFO 6.0.
Resultados
Incidencia global y evolución en el tiempo
La incidencia de espondilitis infecciosa en el período 1990-2002 en la provincia de Albacete, ajustada para la población española, fue de 2,40 casos/10 5 habitantes/año. La etiología brucelar fue responsable del 50% de los casos, con una incidencia de 1,18 casos/10 5 habitantes/año. La espondilitis piógena tuvo una incidencia de 0,64 casos/10 5 habitantes/año y la tuberculosa de 0,45 casos/10 5 habitantes/año.
La figura 1 muestra la evolución de las tasas de incidencia a lo largo de los 12 años del estudio y sugiere tres períodos principales con distinto comportamiento que se han tomado de referencia para la tabla 1. En el primer período (1990-1995) la incidencia se incrementa hasta el año 1995 en el que se alcanza un pico máximo (p = 0,002). Durante este período predomina claramente la espondilitis brucelar. En el segundo período, que abarca desde 1995 hasta 2000, se observa un descenso progresivo de la incidencia global (p = 0,003) a expensas de una reducción progresiva de la espondilitis por Brucella. En el tercer período, desde el año 2000 hasta el 2002, se constata una desaparición de la espondilitis brucelar y una estabilización en la incidencia de espondilitis piógenas y tuberculosas (p = 0,51).
Figura 1. Evolución de la incidencia durante el período estudiado.
Distribución por edad y sexo
Dado que el 60% de los casos están comprendidos entre los 55 y 74 años de edad se han dividido los pacientes en tres grupos de edad: menores de 55 años, entre 55 y 74 años de edad y con edad igual o superior a 75 años. La figura 2 ilustra la distribución por edades de cada uno de los grupos etiológicos principales. La espondilitis infecciosa brucelar muestra una distribución bimodal (p < 0,001), con un primer pico en la cuarta década y un segundo pico principal en la sexta y séptima décadas de la vida, que se superpone al pico unimodal de la espondilitis infecciosa piógena (p < 0,001). Por el contrario, la espondilitis infecciosa tuberculosa muestra un aumento progresivo con la edad (p < 0,001).
Figura 2. Distribución de casos por edades y grupos etiológicos principales.
La tabla 2 describe la distribución por grupos de edad, sexo y etiología. La distribución por edad resultó heterogénea (p < 0,001): respecto al grupo de menos edad (de 15 a 54 años), el riesgo de padecer espondilitis infecciosa es máximo en el grupo de 55 a 74 años (riesgo relativo [RR]: 6,0; IC 95%: 3,8-9,6) e intermedio en los más ancianos (RR: 2,5; IC 95%: 1,1-5,6). Por sexos, hay un predominio de varones sólo en el grupo de 15 a 54 años de edad (RR: 5,3; IC 95%: 1,8-15,4; p < 0,001), sin encontrarse diferencias significativas por sexos en los otros dos grupos.
La incidencia de la espondilitis infecciosa por Brucella difiere entre los tres grupos de edad (p < 0,001), con una incidencia entre los 55 y 74 años significativamente mayor que en los más mayores (RR: 9,4; IC 95%: 1,3-68,9) y los más jóvenes (RR:4,8; IC 95%: 2,6-8,9). Es el único subgrupo etiológico que muestra un predominio de varones (RR: 3,2; IC 95%: 1,6-6,3; p < 0,001) y lo hace a todas las edades.
Para la espondilitis infecciosa piógena no existen diferencias de incidencia entre varones y mujeres (RR:0,7; IC 95%: 0,3-1,5; p > 0,25). La mayoría de los casos se agrupan entre los 55 y 74 años de edad (p < 0,001), con una incidencia muy superior a los de menos de 55 años (RR: 13,0; IC 95%: 4,4-38,3) y superior pero sin alcanzar significación estadística a los mayores de 74 (RR: 3,2; IC 95%: 0,7-13,7). Tampoco se pudieron demostrar diferencias significativas entre estos dos últimos grupos de edad (RR: 4,1; IC 95%: 0,8-22,4).
El comportamiento por edad de la espondilitis infecciosa tuberculosa muestra diferencias estadísticamente significativas entre los tres grupos (p < 0,001), con un riesgo máximo para los mayores de 74 años, que tiende a ser superior a los de 55-74 años (RR: 1,9; IC 95%: 0,6-5,7) y en estos es mayor que en los de menos de 55 años (RR: 5,5; IC 95%: 1,7-18,3). La incidencia por sexo es equiparable (RR:1,2; IC 95%: 0,45-3,0).
Distribución geográfica
La distribución de casos por zonas geográficas tampoco es uniforme, como muestra la tabla 3. Una vez ajustadas por edad y sexo, existen diferencias significativas de incidencia entre las cuatro zonas geográficas (p < 0,001): la incidencia de espondilitis infecciosa en La Mancha es mayor que en el resto (RR: 2,8; IC 95%: 1,8-4,3) y la incidencia de la zona Este es menor que en el resto (RR: 0,5; IC 95%: 0,3-0,97).
Por subgrupos etiológicos, existen diferencias significativas por zonas en la espondilitis brucelar (p < 0,001) y en la tuberculosa (p = 0,005), pero no en la piógena. Concretamente, en La Mancha existe más espondilitis infecciosa brucelar (RR: 3,7; IC 95%: 2,0-6,6) y tuberculosa (RR: 4,9; IC 95%: 1,8-12,8) que en el resto.
En el ambiente rural hay más casos de espondilitis infecciosa (RR: 1,8; IC 95%: 1,2-2,8; p = 0,005), a expensas de un mayor número de espondilitis brucelar (RR: 2,7; IC 95%: 1,4-4,9; p = 0,001). No se han detectado diferencias estadísticamente significativas en la incidencia ajustada entre ambiente rural y urbano en los otros dos grupos etiológicos.
Discusión
La provincia de Albacete es un lugar privilegiado para la realización de este estudio epidemiológico, ya que se trata de un área que concentra sus recursos sanitarios en la capital y en un solo hospital comarcal. Además, están bien representadas tres etiologías distintas de espondilitis infecciosa (brucelar, piógena y tuberculosa). En cuanto a los criterios diagnósticos empleados son sólidos, pues el 94% de los casos tenía una RM diagnóstica de espondilitis infecciosa y el resto de los casos una TC o gammagrafía característica. Pocas series aportan un diagnóstico por imagen tan seguro como el nuestro. De hecho, el estudio epidemiológico realizado en Dinamarca, como único criterio de inclusión utilizó el de tener un diagnóstico realizado de osteomielitis vertebral 7. En cuanto a la clasificación por subgrupos etiológicos, el 80% de nuestros casos disponían de cultivo positivo o serología de Brucella diagnóstica de infección aguda, y en el 20% restante se comprobó la curación tras el tratamiento antibiótico específico para dicha etiología.
En comparación con otras series, llama la atención la elevada incidencia global de espondilitis infecciosa en nuestro estudio (tabla 4), sólo comparable a la ofrecida por Beronius en Göteborg 11. Esto puede explicarse por varios motivos: subestimación de la incidencia al utilizar datos de series procedentes únicamente de hospitales terciarios, realización de un cálculo impreciso sin ajustes por edad y sexo y sin excluir a población pediátrica para calcular la incidencia de la espondilitis infecciosa del adulto, y finalmente la gran proporción de espondilitis brucelar de nuestra serie. Sin embargo, en otro estudio español realizado en Andalucía 3 (comunidad con una incidencia de brucelosis declarada superior a la nuestra 2), la incidencia de espondilitis infecciosa brucelar es de sólo 0,35/10 5 habitantes/año, frente a nuestra tasa de 1,18/10 5 habitantes/año. En cuanto a la incidencia de espondilitis piógena que ofrecemos (0,64/10 5 habitantes/año), es similar a la ofrecida por Kroogsgard en Dinamarca, único estudio estrictamente epidemiológico publicado 7. Por otra parte, la incidencia de tuberculosis espinal (0,45 casos/10 5 habitantes/año) es menor que la publicada por Rodríguez-Gómez et al 6 en Galicia, aunque si tenemos en cuenta que la incidencia de tuberculosis respiratoria es entre 4 y 5 veces superior en Galicia que en nuestra comunidad 2, nuestra incidencia es proporcionalmente superior. Por todo lo anterior concluimos que la incidencia de la espondilitis infecciosa ha sido subestimada en la mayoría de los estudios previos, probablemente debido al empleo de pocos rigurosos métodos epidemiológicos y por haber sido realizados en su mayor parte a partir de series de casos de hospitales de referencia. Si bien es cierto que la mayoría de estos estudios no fueron diseñados inicialmente para calcular incidencias, también lo es que proporcionan los únicos datos que se disponen para evaluarla.
En la evolución temporal de la incidencia se pueden distinguir tres períodos claramente diferenciados. Durante el primer período, de aumento progresivo de la incidencia hasta 1995, no existía ningún equipo de RM en nuestra provincia; se instaló por primera vez en el año 1994, con aparición posterior del pico de máxima incidencia. La RM es la prueba de imagen más eficaz para el diagnóstico de espondilitis infecciosa y pudo facilitar el mismo en casos no identificados en los meses anteriores, y en todo caso, permitió incluir en el estudio más pacientes con un diagnóstico sólido. En un segundo período (1995-2000) hay un descenso progresivo de la incidencia de las espondilitis infecciosas brucelares, coincidente con la disminución de la incidencia de la brucelosis en general, y una estabilización en los otros dos grupos. El tercer período (2000-2002) se caracteriza por una desaparición de las espondilitis infecciosas brucelares y una estabilización de las tasas de espondilitis infecciosa piógenas y tuberculosas, que reflejan la situación actual de la provincia de Albacete.
Por último, es destacable el que los distintos grupos tienen comportamientos distintos en cuanto a la edad, sexo y distribución geográfica. Las espondilitis infecciosas brucelares predominan en varones, tienen un comportamiento por edad bimodal con un primer pico de incidencia en la cuarta década de la vida y otro predominante en la sexta-séptima décadas, y se concentran en la comarca de La Mancha, donde la ganadería ovina es más importante. Sin duda estas características tienen que ver con la exposición profesional (varones más jóvenes) y con la ingesta de lácteos no higienizados. Común a ambos sexos y menos frecuente en jóvenes, las espondilitis infecciosas piógenas por su parte, se agrupan entre los 55 y 74 años de edad, sin mostrar predilección geográfica. Por último, las espondilitis infecciosas tuberculosas presentan un aumento de la incidencia con la edad y no existe predilección por ningún sexo, aunque sí parecen ser más frecuentes en la zona de La Mancha. Además, vale la pena subrayar que todos los casos de espondilitis infecciosa tuberculosa recogidos en este estudio proceden de población autóctona, al contrario de lo publicado en otros estudios europeos 11-13 en los que hay una elevada proporción de inmigrantes.
En resumen, el presente estudio es el segundo a nivel mundial y el primero en España que realiza una valoración epidemiológica rigurosa de la incidencia de la espondilitis infecciosa. Aporta unas tasas de incidencia superiores a otros estudios y probablemente mucho más aproximadas a la realidad. Finalmente, muestra cómo los tres grupos etiológicos principales tienen comportamientos distintos, tanto en la distribución por edad y sexo como en la distribución geográfica.
