Introducción
Las infecciones causadas por el virus del herpes simple (VHS) son una entidad muy frecuente que afecta a la mayoría de la población general. El VHS se subdivide en dos tipos: el tipo 1 (VHS-1) y el tipo 2 (VHS-2) a partir de consideraciones genéticas, antigénicas, biológicas y epidemiológicas 1. El VHS-1 es el principal causante de las infecciones que afectan al área craneal y cervical, siendo la gingivoestomatitis la principal manifestación clínica de la primoinfección. La primoinfección se adquiere precozmente en la infancia y las reactivaciones se producen casi siempre en la misma zona anatómica. La infección por el VHS-2 debe considerarse como una enfermedad de transmisión sexual pues su principal vía de contagio durante la primoinfección es la de tipo sexual (infección genital). Como consecuencia de ello su adquisición es más tardía y coincide por lo general con el inicio de la actividad sexual; las reactivaciones del VHS-2 ocurren casi de forma exclusiva en la misma zona anatómica 1,2.
En los últimos años se ha comunicado en diferentes partes del mundo un incremento significativo del número de infecciones genitales causadas por el VHS-1 3-6. Por ello, se ha realizado un estudio cuyo objetivo es analizar la incidencia de las infecciones causadas por el VHS-1 en muestras clínicas procedentes de la zona genital en un período de 9 años en nuestra área geográfica.
Métodos
El estudio se ha realizado sobre la población general que acudía a los centros de salud sin corresponder a grupos específicos de riesgo. A todos los pacientes con sospecha de infección genital por herpesvirus se les tomó una muestra de la lesión cutánea o endocervical. Todas las muestras clínicas se recogieron mediante un escobillón de algodón estéril e introducidas en un medio líquido de transporte para virus (Vircell, Granada). Tras el proceso de homogeneización, las muestras fueron inoculadas en dos shell vial de la línea celular Vero (Vircell, Granada) e incubadas a 36 °C durante 24-48 h, según se observara o no un efecto citopático compatible en el microscopio invertido. Transcurrido este período de incubación, las monocapas fueron fijadas con acetona a 20 °C y teñidas mediante una inmunofluorescencia directa con anticuerpos monoclonales específicos frente al VHS-1 y VHS-2 (Microtrak, Irlanda) 7.
Resultados
Durante el período de estudio (1995-2003) se han analizado 1.494 muestras del tracto genital, obteniéndose 263 muestras positivas a herpesvirus (17,6%). Los herpesvirus aislados correspondían: 146 a VHS-1 (55,5%) y 117 a VHS-2 (44,5%); sólo se ha considerado una muestra positiva por paciente. Se aislaron 20 VHS-1 en el tracto genital, que representaron el 7,6% de todos los herpesvirus aislados en este estudio. De los 146 VHS-1 aislados en total, 20 (13,7%) lo fueron en muestras genitales, correspondiendo 15 a mujeres (75%) (p < 0,005): vulva 14 (93,3%) y endocérvix 1 (6,7%); y 5 a hombres (25%): 3 casos en pene (60%) y 2 casos en zona anal (40%). Cuatro hombres (80%) declararon ser homosexuales. Ningún paciente (hombre o mujer) estaba infectado por el VIH ni ejercía la prostitución.
En los pacientes varones con infección genital por el VHS-1; la edad media fue de 24,8 años con un intervalo de 18-36 años. En las mujeres la edad media fue de 22,4 años con un intervalo de 18-31 años. El 80% de los pacientes tenían una edad comprendida entre los 18 y 26 años.
En la tabla 1 se expresan los porcentajes de infección genital causados por el VHS-1 y su distribución por cada uno de los géneros. De los 137 herpesvirus aislados en las muestras genitales, 117 (85,4%) fueron VHS-2 y 20 (14,6%) fueron VHS-1. Tan sólo un VHS-2 (0,8%) se aisló en una muestra no genitourinaria, que correspondía a un aspirado traqueal en una infección neonatal 8.
Discusión
En los últimos años se ha descrito un importante incremento en la incidencia de infecciones genitales causadas por el VHS-1. En 1980, aproximadamente el 10% de los casos de herpes genital en Estados Unidos estaban causados por el VHS-1 2,9,10. En 1990 el porcentaje de casos primarios causados por este virus se duplicó llegando al 20% 3. Estos resultados también se han observado en otros países, alcanzándose porcentajes cercanos al 40% 11-13. En nuestro país, Lomas et al 14 en 1988 y González-Escalada et al 15 en 1999 han observado unos porcentajes de infección genital por el VHS-1 del 24 y 26%, respectivamente. Los porcentajes obtenidos en nuestro estudio se han ido incrementando en los últimos 2 años hasta alcanzar el 33,3% en 2003. Aunque estos últimos resultados parecen coincidir con los ya observados en nuestro país 14,15, mostrando una tendencia ascendente en la incidencia de infecciones genitales causadas por el VHS-1, no se dispone de datos epidemiológicos suficientes para considerar estos datos como definitivos, pues hemos observado variaciones a la baja en los porcentajes de incidencia en años previos y además el número de casos analizados es todavía bajo.
Al igual que en el estudio previo de González-Escalada et al 15 nosotros también hemos observado un predominio de las infecciones genitales por el VHS-1 en la población femenina (75% frente a 25%; p < 0,005). Hasta 1999 el número de casos de infección genital por el VHS-1 era prácticamente idéntico en ambos sexos. A partir de 2000 se ha observado un incremento significativo en el número de mujeres con infección genital por el VHS-1, coincidiendo con otros estudios 15,16. En el estudio de Lafferty et al 3, del año 2000, se observa cómo la proporción de infecciones genitales por el VHS-1 es del 46,9% en los varones homosexuales frente al 21,4% en mujeres y el 14,6% en varones heterosexuales.
Un estudio reciente en Israel confirma el importante incremento de las infecciones genitales por el VHS-1 que alcanza porcentajes del 66,4% en las mujeres y el 65,2% en los hombres 5. La proporción de infecciones genitales por VHS-1 varió dependiendo de la edad de los pacientes; así fue del 72,7% en pacientes de 15-24 años, del 62% de 25-44 años y del 46% en los de 45 o más años 5. En nuestro estudio, el 80% de las infecciones genitales causadas por el VHS-1 se prsentaron en pacientes de 18 a 26 años de edad. Roberts et al 17 han comunicado recientemente que la proporción de nuevos casos de herpes genital causados por VHS-1 ha pasado del 31% en 1993 al 78% en 2001, siendo el VHS-1 más frecuente en la población femenina.
Las infecciones genitales por el VHS-1 se producen por lo general como resultado del contacto genital-genital u oral-genital con una persona infectada que es excretora activa del virus. Dada la escasa tendencia del VHS-1 a reactivarse en las zonas genitales, debe aceptarse que las prácticas orogenitales son las responsables de la mayoría de estas infecciones 17. El clásico estudio de Corey et al 2 demostró la identidad genética de cepas del VHS-1 aisladas en parejas sexuales con presencia del mismo en zonas orales y genitales. A pesar de que el VHS-1 puede ocasionar tanto infecciones genitales iniciales (primoinfecciones) como recurrencias, en general el grado de reactivación de estas es muy inferior al ocasionado por el VHS-2 2-4.
Es importante realizar el tipado antigénico de las cepas de herpesvirus aisladas en la zona genital, ya que de esta forma se podrá plantear al paciente la estrategia profiláctica y epidemiológica más adecuada. La presencia de un VHS-2 en un territorio genital puede ser el primer indicio del inicio de una serie de episodios repetitivos de reactivación herpética que, dependiendo de la frecuencia y sintomatología, determinarán el inicio de una terapia tanto aguda como probablemente de supresión durante períodos prolongados 2-4. El aislamiento de un VHS-1 en este mismo territorio genital nos hace pensar en la consecuencia de prácticas sexuales orales y en la no necesidad inicial de realizar terapia antiviral, dado que debería considerarse un episodio anecdótico con escasas probabilidades de producir infección local y posterior reactivación 2-4,16,17.
En resumen, se ha observado un incremento del porcentaje de VHS-1 aislados en muestras genitales, especialmente en mujeres de la población general. Es muy probable que pueda relacionarse con el incremento de las actividades sexuales orogenitales, tanto en hombres como mujeres. Es importante caracterizar el herpesvirus aislado en estas muestras ya que, en general, el VHS-1 no acostumbra a desarrollar en este territorio latencia e infecciones recurrentes.
