Introducción
A lo largo de los últimos años, los países tropicales y subtropicales han devenido un nuevo y atractivo destino turístico, al cual se desplazan millones de viajeros cada año.
La diarrea del viajero es el problema de salud más frecuente entre viajeros que visitan países tropicales. Esta enfermedad está causada por una gran variedad de microorganismos (bacterias, virus, parásitos). El principal agente etiológico de esta enfermedad son las cepas diarreogénicas de Escherichia coli1. Hasta la fecha se han descrito diferentes tipos de E. coli diarreogénicas, siendo la más relevante por su frecuencia la E. coli enterotoxigénica 1. No obstante, la relevancia de otros tipos de E. coli como las E. coli enteroagregativas (ECEA) parece cada vez más evidente. Estas cepas de E. coli se definen por su capacidad para adherirse in vitro a células HEp-2, formando un característico patrón de adherencia agregativo, de donde proviene su nombre 2. Este patrón fenotípico se ha asociado a la presencia de un plásmido de 60-65 MDa (pAA), en el cual también se hallan codificados otros factores de virulencia 3.
Hasta la fecha se han utilizado diferentes metodologías para detectar la presencia de cepas ECEA, así se han detectado mediante hibridación de sondas de ADN 4, técnica que mostró una alta especificidad en la detección de cepas ECEA en comparación con la técnica de adherencia in vitro a células HEp-2, aunque los valores de sensibilidad de la técnica presentan grandes fluctuaciones en diferentes estudios 4-6. Otra técnica utilizada es la de la reacción en cadena de la polimerasa (PCR), con esta técnica se han obtenido resultados equiparables tanto en sensibilidad como especificidad a los obtenidos mediante el uso de sondas de ADN 6.
El objetivo de este estudio fue evaluar la técnica de PCR en comparación con la adherencia a células HEp-2 en cepas ECEA aisladas como causa de diarrea del viajero.
Métodos
Microorganismos
De un estudio caso-control desarrollado con anterioridad en nuestro laboratorio, sobre cepas aisladas de heces de viajeros internacionales 7, se seleccionaron 26 cepas de E. coli (16 del grupo de casos y 10 del de controles). Catorce identificadas en ese estudio como ECEA positivas mediante la técnica de PCR, y 12 ECEA negativas según la misma técnica.
Brevemente, para efectuar la PCR se procedió a hervir una colonia bacteriana en 25 μl de agua estéril, tras someter la muestra a una breve centrifugación (30 s a máxima velocidad) se le añadió la mezcla de reacción, conteniendo TrisHCl (20 mM; pH 8,8); KCl (100 mM); MgCl2 (3 mM); gelatina (0,1%); dNTP (400 μM), 1 μM de cada cebador (cebador 1: CTGGCGAAAGACTGTATCAT; cebador 2: CAATGTATAGAAATCCGCTGTT) y 2,5 U de Taq ADN polimerasa. El programa de PCR utilizado fue: 95 °C, 50 s; 55 °C, 90 s; 72 °C, 120 s. Un total de 30 ciclos. El resultado se visualizó en geles de agarosa al 2% teñidos con bromuro de etidio.
La diarrea del viajero se definió en todos los casos como el proceso diarreico, iniciado como mínimo tras 12 h de estancia en el país visitado y como máximo después de 5 días tras el retorno del viaje, de tres o más episodios diarios de diarrea acuosa con o sin otros síntomas; o la presencia de heces líquidas o pastosas acompañadas por uno de los siguientes síntomas: tenesmo, vómitos, náuseas, fiebre, escalofríos, postración o retortijones.
Para estudiar la adherencia a células HEp-2 se aplicó la metodología previamente descrita 8.
Estadística
Los datos obtenidos se analizaron según el test estadístico de Kappa.
Resultados
Catorce de las 16 (87,5%) cepas del grupo de casos fueron positivas mediante la técnica de cultivo celular, habiendo sido identificadas previamente 13 de estas 14 (92,8%) como ECEA mediante PCR. Por el contrario, sólo una de las cepas procedentes del grupo de controles fue positiva mediante la técnica de cultivo celular, cepa que, de manera previa, había sido identificada como ECEA mediante PCR (tabla 1).
Únicamente una cepa, perteneciente al grupo de casos, fue positiva mediante cultivo celular, no habiendo sido identificada como ECEA mediante PCR.
La sensibilidad de la PCR, respecto a la técnica de cultivo celular fue de 0,93, la especificidad de 1, el valor predictivo positivo de 1 y el valor predictivo negativo de 0,91.
La concordancia entre ambos métodos fue significativa (p < 0,001) con un valor de k del 92,2%.
Discusión
La identificación mediante técnicas rápidas, fiables, económicas y asequibles a los laboratorios hospitalarios es una necesidad para poder implementar de una manera eficiente la detección de determinados patógenos, que por sus características específicas quedan fuera de la capacidad de detección de las baterías de pruebas convencionales.
Diferentes estudios han demostrado la patogenicidad de las cepas ECEA 7, hasta el punto que pasa por ser uno de los patógenos más frecuentemente implicados tanto en la diarrea del viajero como en diarreas infantiles en zonas de baja renta 1,5.
La ECEA se ha incriminado en procesos diarreicos crónicos y con la malnutrición y por ello la detección de estas cepas es importante en los estudios epidemiológicos en zonas donde la malnutrición representa un problema de salud pública 9.
No obstante, en la gran mayoría de laboratorios, la presencia de este patógeno no se investiga de manera habitual, debido a que la técnica considerada de referencia, la adherencia celular a células HEp-2, es de difícil implantación a ese nivel.
En la literatura especializada pueden encontrarse resultados dispares en los estudios de comparación entre la técnica de PCR y la de adherencia celular. Así, por ejemplo, nuestros resultados estarían en la línea de los descritos por Schmidt et al 6, el cual encontró que la técnica de PCR permitía detectar el 88% de las cepas positivas para la prueba de adherencia celular, siendo además todas aquellas cepas detectadas por PCR positivas para esta prueba. Por el contrario, Scaletsky et al 10, mediante PCR, sólo detectan el 57% de las cepas positivas para el test de adherencia.
Entre las posibles razones que pueden explicar estas diferencias está las características de las poblaciones bacterianas locales, en ese sentido, las cepas estudiadas en el presente trabajo tienen la ventaja de representar poblaciones bacterianas sumamente heterogéneas, debido a haber sido aisladas como causa de diarrea del viajero.
En suma, la técnica de PCR es una técnica relativamente económica, de fácil estandarización y ejecución, que permite una cómoda implementación en la rutina hospitalaria. Los elevados niveles de concordancia encontrados en este estudio entre la técnica de PCR y la de adherencia a células HEp-2 demuestran que la detección de este patógeno puede hacerse en el ámbito de la rutina hospitalaria mediante PCR.
Agradecimientos
Joaquim Ruiz-Blázquez está contratado con cargo a fondos de la RICET. Martha Vargas es becaria de la Fundación Carolina. El Centro de Salud Internacional de Barcelona recibe financiación de RICET y RCESP.
