El género Nocardia, perteneciente a la familia Nocardiaceae, dentro del orden de los Actinomycetales, es un grupo de microorganismos ambientales de localización ubicua. Se trata de bacilos grampositivos ramificados, parcialmente ácido-alcohol resistentes por contener ácidos micólicos de cadena corta en su pared celular, que crecen en condiciones aerobias estrictas1,2. Actualmente, este género incluye 89 especies y más de la mitad (49) se han relacionado con infección en humanos2,3. Presentamos un caso de infección cutánea primaria producida por Nocardia cerradoensis.
Mujer de 52 años de edad, en seguimiento por una osteoartrosis generalizada, trabaja como personal de limpieza en una quesería, sin otros antecedentes de interés. Acude a urgencias 2 meses después de ser infiltrada en ambas rodillas a causa de un pinzamiento femorotibial interno bilateral, describiendo un dolor en la rodilla derecha de 20 días de evolución. A la exploración presenta una zona eritematosa indurada en el borde interno de la rodilla derecha, con elevación de la temperatura, y que se corresponde con la zona de infiltración. Se le instaura tratamiento con cloxacilina durante 10 días junto con analgésicos, pero regresa a urgencias 3 días después por la persistencia del dolor, procediéndose al drenaje del absceso, y obteniendo un material purulento que es remitido al laboratorio de microbiología para su estudio. La tinción de Gram revela la presencia de bacilos grampositivos filamentosos muy escasos junto con moderados leucocitos polimorfonucleares. La muestra se cultiva en los medios habituales y se incuba a 35°C bajo una atmósfera enriquecida en CO2. Tras 48h se observa el crecimiento de colonias de aspecto blanquecino y seco que dan positivas la prueba de la catalasa y ureasa, así como la tinción ácido-alcohol resistencia modificada, informándose entonces como Nocardia sp. e iniciando tratamiento con trimetoprim-sulfametoxazol con una previsión de 12 meses de duración. La metodología utilizada para la identificación fue la secuenciación de un fragmento de 1.215pb contenido en el RNA ribosómico 16S y de un segundo fragmento de 662pb contenido en el gen gyrB4,5, presentando una homología del 99,8 y 99,2% con Nocardia cerradoensis, respectivamente (N.° 117400). El estudio de sensibilidad fue llevado a cabo mediante E-test utilizando los criterios CLSI para la interpretación de las CMI obtenidas. La cepa resultó sensible a amikacina, amoxicilina-clavulánico, eritromicina, imipenem y trimetoprim-sulfametoxazol; y resistente a cefotaxima, ciprofloxacino y linezolid. La CMI frente a linezolid fue de 12μg/ml. A partir de entonces, la paciente experimenta mejoría a pesar de seguir patente la inflamación, precisando en última instancia de la realización de una fistulectomía para el cierre de la herida.
Existen numerosas publicaciones que establecen la inmunosupresión como el principal factor de riesgo para adquirir una infección por Nocardia sp.6,7. Sin embargo, las nocardiosis cutáneas primarias se desarrollan generalmente en pacientes inmunocompetentes2,8.
Se deben tratar todos los casos de infección por Nocardia sp., incluso en pacientes inmunocompetentes con infecciones localizadas9. El tratamiento de elección no está claramente definido, puesto que Nocardia sp. presenta variabilidad en el perfil de sensibilidad, y su manejo debe ser individualizado. Las sulfonamidas han sido los antibióticos de elección durante los últimos 50 años a pesar de su actividad bacterioestática, siendo trimetoprim-sulfametoxazol el más utilizado puesto que se muestra activo frente la mayoría de especies. Otras alternativas son: amikacina, imipenem, cefotaxima, levofloxacino, linezolid, minociclina, tigeciclina o amoxicilina-clavulánico. La duración del tratamiento antibiótico es prolongada y depende de factores como el estado inmunológico, el tipo de infección y su localización; comprendiendo un periodo de 6 a 12 meses en el paciente inmunocompetente, y un mínimo de 12 meses en el inmunocomprometido2,9. La resistencia a linezolid es algo poco frecuente, pero que ya está documentado en algún estudio10. Según datos del laboratorio de referencia, la tasa de resistencia a linezolid en España va aumentando muy lentamente: actualmente se sitúa entre el 3 y el 8% de resistencia según la especie (Valdezate et al., manuscrito en preparación que incluye 1.217 cepas correspondientes a 42 especies, entre 2000 y 2014). En un estudio reciente se detectaron 3 cepas, de 76 altamente resistentes a cotrimoxazol, que presentaron una CMI>8μg/ml frente a linezolid10.
En 2003, Albuquerque de Barros et al. describen por primera vez la especie Nocardia cerradoensis a partir de una muestra de suelo de una región brasileña (Cerrado)11. Recientemente se ha publicado el primer caso de infección en humanos, concretamente se trata de una infección diseminada en una paciente por trasplante renal12. En nuestro trabajo se documenta la primera implicación de esta especie en una infección cutánea.
AgradecimientosA Gema Carrasco, del Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III (Majadahonda), por su colaboración en la caracterización de la cepa.
