Presentamos un caso de infección espinal por una cepa defectiva de Streptococcus intermedius, cuyo diagnóstico fue facilitado por la utilización de una PCR multiplex.
Se trataba de un varón de 70 años con diabetes mellitus tipo 2 ingresado por lumbalgia de 15 días de evolución con deterioro del estado general y fiebre. Negaba traumatismo previo. En la exploración presentaba dolor a la palpación en la columna lumbar con maniobras sacroilíacas negativas, y en la analítica leucocitosis de 23,9×109/l (84,2% neutrófilos) con proteína-C-reactiva de 23,24mg/dl. Se inició tratamiento empírico con ceftriaxona.
La resonancia magnética realizada 2 días después mostró imágenes compatibles con artritis séptica erosiva de las facetas lumbares interapofisarias izquierdas a nivel de L4-L5 y varias colecciones epidurales y paravertebrales compatibles con abscesos. Se intervino quirúrgicamente para drenar las colecciones paravertebrales, enviándose muestras a microbiología.
La tinción de Gram mostró un elevado número de leucocitos polimorfonucleares, pero no microorganismos. Se cultivó en placas de agar-sangre y agar-chocolate (incubadas en CO2), medio de Schaedler (anaerobiosis) y en caldo de tioglicolato enriquecido. Tras 18h de incubación ningún medio mostró crecimiento, por lo que una porción de la muestra se diluyó con suero fisiológico y se realizó una PCR multiplex (BCID, FilmArray®, Biofire), con resultado positivo para Streptococcus spp., siendo negativo para S. pyogenes, S. agalactiae y S. pneumoniae.
Tras 48h de incubación todos los medios sólidos permanecieron negativos y una tinción de Gram del caldo de tioglicolato mostró cocos grampositivos en cadenas, a pesar de lo cual en los subcultivos a medios sólidos no se obtenía crecimiento.
Ante la sospecha de una cepa nutricionalmente deficiente se realizaron nuevos subcultivos del caldo, colocando en las placas discos de papel (BBLTM TaxoTM) impregnados con clorhidrato de piridoxal al 0,001%. Tras la incubación nocturna aparecieron colonias satélites alrededor de los discos (fig. 1).
Se inoculó una porción del caldo de tioglicolato en un frasco de hemocultivo anaerobio (BD BACTEC™ Plus Anaerobic/F), que mostró crecimiento a las 33h de incubación. Tras subcultivos de este frasco se consiguió un crecimiento suficiente en los medios habituales, sin necesidad de ser suplementado ni para los subcultivos ni para la realización de las pruebas de identificación y antibiograma.
La identificación se hizo mediante el sistema API® 20 Strep (bioMerieux), con un porcentaje de acierto del 91,2% para S. intermedius, coincidente con la obtenida por MALDI-TOF (Bruker) y fue confirmada en el Centro Nacional de Microbiología.
En el antibiograma con discos y tiras de gradiente, la cepa mostró sensibilidad a penicilina G, amoxicilina, cefotaxima, eritromicina y clindamicina.
Este hallazgo microbiológico hizo sospechar un origen odontógeno de la infección, consultándose con el servicio de cirugía maxilofacial, que procedió a la exodoncia de 7 piezas dentarias afectas. Un ecocardiograma transesofágico descartó la existencia de vegetaciones. El paciente evolucionó favorablemente, con resolución del cuadro tras tratamiento con ceftriaxona iv durante 20 días y posteriormente amoxicilina oral hasta completar 6 semanas.
S. intermedius forma parte de la microbiota orofaríngea, el tracto gastrointestinal y el genitourinario1. Más del 40% de los aislamientos clínicos proceden de la placa dental, habiéndose comunicado la propagación hematógena tanto en procedimientos quirúrgicos como conservadores2, y es una importante causa de infecciones graves, incluyendo abscesos cerebrales y hepáticos3, sobre todo en pacientes diabéticos, con cáncer o cirrosis2,4,5. El absceso espinal epidural puede ser fatal en más del 16% de los casos. Los pacientes típicamente presentan fiebre y dolor agudo localizado en cuello o espalda2.
Se han descrito casos con cultivo negativo cuando la terapia antibiótica se instaura antes de la recogida de la muestra4,6, pero lo novedoso del nuestro es que el crecimiento solo se obtuvo tras la suplementación con clorhidrato de piridoxina. Las cepas de Streptococcus conocidas como variantes nutricionalmente deficientes fueron transferidas a otros géneros en 19957, por tanto, nuestro caso es el primero en el que se aísla una cepa defectiva de S. intermedius. Es conocido que los medios comerciales para hemocultivos contienen piridoxal y permiten el crecimiento de estas cepas, mientras que no lo hacen los medios habituales a menos que sean suplementados.
Las técnicas moleculares ofrecen una alternativa rápida y eficaz para la detección de patógenos en muestras clínicas, sobre todo cuando el cultivo es negativo6,8. En nuestro caso la utilización del equipo FilmArray® permitió hacer el diagnóstico microbiológico, confirmando la utilidad del panel BCID en muestras diferentes a la sangre, como otros autores habían sugerido9.
