Infección de hematoma muscular espontáneo por Robinsoniella peoriensis, en un paciente con cirrosis hepática alcohólica

Sr. Editor:

Robinsoniella peoriensis es un nuevo género y especie bacteriana aislada en piensos utilizados para la alimentación de porcinos¹. Pertenece al phylum Firmicutes, familia Lachnospiracea. Ha sido identificada por Científicos del Servicio de Investigación Agraria de EE.UU., Peoria, Illinois¹. En la colección de cepas de la Universidad de Goeteborg (Suecia) se referencia una cepa correspondiente a una infección profunda de talón en una mujer de 79 años (Culture Collection, Department of Clinical Bacteriology, University of Goeteborg, Sweden, www.cgug.se), caso no publicado.

Caso: varón indigente de 50 años que ingresa por deterioro del estado general e ictericia. Alcoholismo activo. Antecedentes patológicos: cirrosis hepática etílica y hepatitis aguda alcohólica grave, varices esofágicas grado II y ascitis. Exploración física al ingreso: temperatura 37,2° C, estigmas de hepatopatía crónica.

Presenta un gran hematoma en miembro inferior derecho (MID) de aparición espontánea, sin soluciones de continuidad en la piel. Exploraciones complementarias: anemia, disfunción plaquetaria severa y déficit de factores de coagulación. Serologías de VHB, VHC y HIV: negativas. Hemocultivos negativos. El cuadro se interpretó como hepatitis aguda alcohólica sobre cirrosis hepática, y síndrome febril persistente. Mediante TAC y angioTAC se evidencia rotura fibrilar del músculo recto interno y hematomas en aductor mayor y recto interno de muslo derecho; en la arteriografía se objetiva un punto sangrante en una rama de la femoral profunda derecha que podría ser el origen del sangrado. Se realiza punción-aspiración del hematoma, extrayéndose 40 ml de líquido sanguinolento y mal oliente que se remite al laboratorio de microbiología para cultivo aerobio y anaerobio. También se inocula parte de muestra en botellas aerobia y anaerobia de hemocultivo (Bactec, Beckton Dickinson). Se instaura tratamiento empírico con clindamicina 600 mg/8 h/iv y ciprofloxacino 400 mg/12 h/iv. A las 4 h de incubación (de la muestra inoculada en botella anaerobia) se observan cocobacilos Gam positivos, con esporas subterminales, similares a los observados en la tinción de Gram directa de la muestra procesada para cultivo ordinario. Tras 48 h de incubación a 35–37 °C en todos los cultivos anaerobios crecen unas colonias pleomórficas (grandes y pequeñas), que no producen hemólisis y con morfología microscópica de cocobacilos Gram positivos ovoides cortos y bacilos Gram positivos más largos y esporas subterminales (fig. 1 (a,b)). La catalasa es negativa. La identificación mediante API 20 AN (Bio-Mérieux) da un perfil 16757333 no concluyente correspondiente a Clostridium beijerinckii/butyricum con 4 test en contra para ese microorganismo. El microorganismo es catalasa negativa, no produce indol, es ureasa negativa, no acidifica el manitol ni el sorbitol. Acidifica la glucosa, lactosa, maltosa, sacarosa, salicina, xylosa, arabinosa, glicerol, celobiosa, manosa, melecitosa, rafinosa, rhamnosa, y trehalosa. No hidroliza la gelatina. Nuestra cepa no hidroliza la esculina (tabla 1). Los cultivos aerobios son negativos. El antibiograma realizado mediante E-test se interpreta como sensible a penicilina, cefoxitina, clindamicina, amoxicilina‐clavulánico, piperacilina-tazobactam, imipenem y metronidazol (según criterios del M11-A7, 2007 CLSI Vol 27 N.° 2 «Methods for antimicrobial susceptibility Testing in Anaerobic bacteria»). Se remite la cepa para identificación al laboratorio de taxonomía del Instituto de Salud Carlos III (Dr.Sáez) y se secuencia en nuestro laboratorio, identificándose por ambas vías como Robinsoniella peoriensis . En la secuenciación del gen 16S rRNA se realiza la primera amplificación con los primers 27 F y 1492 R. Se realizan 2 procesos de secuenciación, uno con el primer 518F y otro con el 800 R, secuenciándose el gen entero. La similitud de la secuencia del gen 16Ss ARNr con la cepa del Gene-Bank es del 98% con el primer 518F y del 98% con el primer 800R. La cepa se ha depositado en el Gen-Bank (accesion GU322806).

Figura 1.

a) Colonias pleomórficas. b) Tinción Gram.

Tabla 1.

Características de Robinsoniella peoriensis y diferencias con algunos microorganismos de la familia Lachnospiraceae¹

	Robinsoniella peoriensis	Butyrivibrio crossotus	Butyrivibrio fibrisolvens	Clostridium clostridioforme	Eubacterium rectale	Lachnospira	Oribacterium
Características microscópicas:	Gram positivo, cocoide, cocobacilar-ovoide corto y/o en forma de bacilos	Bacilo curvado	Bacilo curvado	Bacilo recto	Bacilo recto	Bacilo curvado o recto	Ovoide
	Los diferentes elementos microscópicos aparecen sueltos, en parejas o en cadenas
Esporas	+subterminales	−	−	+	−	+	−
Otras características	anaerobio estricto (crece a las 48 h a 37 °C)
	Las colonias tienen un diámetro de 0,5–1,5 mm, no son hemolíticas y pueden ser pleomórficas
Características bioquímicas	Fermenta lactosa+	Variable	+	Variable	−	Variable	−
	Fermenta maltosa+	−	+	+	+	−	+
	Produce indol−	No determinado	−	Variable	−	No determinado	−
	Fermenta además: arabinosa, celobiosa, glucosa, rafinosa y xylosa
	Hidroliza la esculina
Aislados en	Alimentos porcinos y 2 casos en humanos: uno en exudado de tejidos profundos de talón y otro en hematoma muscular	Heces humanas	Aparato digestivo de rumiantes, heces humanas, de caballos y conejos	Humanos y animales	Colon humano y heces	Aparato digestivo de ruminates, intestino cerdo	Cavidad oral humana

El paciente desarrolla un síndrome hepato-renal rápidamente progresivo; se cambia el tratamiento antimicrobiano a metronidazol 1.500 mg/24 h IV+ciprofloxacino 400 mg/12 h IV pese a lo cual fallece, desconociéndose la vía de adquisición de la infección.

Conclusión: Robinsonella peoriensis representa un nuevo género y especie que debe ser considerado como posible productor de infecciones humanas. Este es el primer caso publicado de infección en humanos. Este microorganismo puede confundirse con miembros del género Clostridium o con Ruminococus². Para la identificación de esta bacteria pueden requerirse métodos moleculares. Por otro lado son escasas las publicaciones de hematomas inter o intramusculares, infectados o no, en pacientes con cirrosis hepática alcohólica^3,4.