Recientemente ha sido publicada una serie de 25 pacientes con hemoglobinuria paroxística nocturna (HPN) tratados con eculizumab (ECM), un anticuerpo monoclonal humanizado frente la fracción C5 del complemento, donde no se describe ninguna infección1. Sin embargo los estudios de comercialización y la EMEA2 alertaron sobre el riesgo de infección meningocócica (IM). Presentamos una paciente, incluida en dicha serie, que desarrolló una IM probable con fecha posterior a la publicación del artículo.
Mujer de 45 años de edad, con HPN en tratamiento con ECM (900mg cada dos semanas) desde 2008. Vacunada previamente frente a los serotipos A y C de Neisseria meningitidis (MENCEVAX AC®). Consulta por fiebre de 40°C de cuatro días y una erupción cutánea. Al inicio se automedicó con ciprofloxaxino (500mg/12h vo). Negaba contactos sexuales de riesgo y viajes recientes. En la exploración no se evidenciaron signos de afectación neurológica; TA 120/75 y frecuencia cardiaca de 80 lpm. En MMII se apreciaron lesiones necróticas, pustulosas y purpúricas que se generalizaron posteriormente (fig. 1a,1b y 1c). Se asociaron con artritis de tobillo y artralgias inflamatorias en codo y carpo izquierdos. En la bioquímica destacaban urea 69mg/dl y creatinina 2,43mg/dl y en el hemograma: 2.200leucocitos/μl, 1.300pmn/μl, hemoglobina 6,9g/dl y 80.000plaquetas/μl. Los hemocultivos y el cultivo de biopsia cutánea fueron negativos. La histología de la biopsia cutánea se informó como intenso infiltrado neutrofílico en epidermis con distribución perivascular y trombo intravascular, compatible con vasculitis séptica (fig. 1d). Ante la ausencia de clínica neurológica, el tratamiento antibiótico previo y la trombopenia, no se realizó punción lumbar. Fue tratada con ceftriaxona 2g iv/24h, metilprednisolona 40mg iv/12h y se suspendió ECM con mejoría de las manifestaciones articulares y una progresiva resolución de las lesiones cutáneas. En estudio inmunológico destacaban: CH50 72,6UEq/ml (VN>190); C5 65,9mg/dl; Ac IgG frente a Haemophilus B 2,76mg/l y Ac IgG2 frente a polisacárido capsular de neumococo>90mg/l, ambos en rango normal.
Hasta en un 20% la IM puede cursar sin afectación neurológica. Su confirmación requiere el aislamiento del microorganismo que en nuestro caso no fue posible por el tratamiento antibiótico previo3,4, incluso en la biopsia cutánea que fue informada como vasculitis séptica5,6. Por ello consideramos nuestro caso como IM probable.
La relación entre la IM y el déficit de las fracciones terminales del complemento está claramente establecida7. En nuestro caso, el tratamiento con ECM fue el desencadenante de la IM, al causar un descenso del CH50. Esta asociación fue definida como «probable» por el Centro Andaluz de Farmacovigilancia utilizando el algoritmo de Karch-Lasagna. En la base FEDRA del Sistema Español de Farmacovigilancia se recoge además un varón en tratamiento con ECM que presentó una sepsis fulminante por N. meningitidis X. La paradójica elevación de C5 se explicaría por el método utilizado que detecta tanto la fracción libre y la fracción unida al anticuerpo, inmunológicamente inactiva. Nuestro caso demuestra que los pacientes tratados con anticuerpos monoclonales (mAbs) contra moléculas del sistema inmune presentan similitudes con aquellos que presentan una inmunodeficiencia primaria de la diana correspondiente al mAb8. Debemos considerar el diagnóstico de IM en pacientes en tratamiento con ECM con fiebre y lesiones cutáneas, aun estando correctamente vacunados.
Dr. Jaime Torelló (Centro Andaluz de Farmacovigilancia).
