Recientemente se ha publicado en su revista el documento de consenso «Recomendaciones sobre el tratamiento de la candidiasis invasiva y otras infecciones por levaduras de la Sociedad Española de Enfermedades Infecciosas y Microbiología Clínica (SEIMC). Actualización 2011»1. Queremos felicitar al grupo por esta excelente actualización, pero creemos importante resaltar que no se hace mención a la dosificación adecuada de los antifúngicos en pacientes que han recibido técnicas continuas de depuración extracorpórea (TCDE). Nos parece de especial relevancia comentar la evidencia publicada sobre el fluconazol (FLU) y las equinocandinas en los pacientes que precisan TCDE, dado que la ausencia de recomendaciones en las diferentes guías clínicas nos hace recurrir, en ocasiones, a «guías de bolsillo» donde no siempre constan las dosis correctas. El FLU es el mejor ejemplo de ello; diferentes estudios han demostrado una elevada eliminación en pacientes con TCDE, eliminación que puede llegar a ser hasta del 88-99%2, en particular si se emplean altas dosis de hemofiltración3 y/o reposición posfiltro4. De hecho, las publicaciones más recientes recomiendan aumentar la dosis de FLU a 800-1.200mg/24h3,4 para alcanzar concentraciones terapéuticas. Por otro lado, las características farmacocinéticas de las equinocandinas hacen improbable su eliminación mediante TCDE. Con micafungina (MICA) hay 2 estudios que así lo corroboran5,6; en uno de ellos, Hirata et al. observan una eliminación de MICA del 3,6 ± 3,9% por adsorción, es decir, por interacción del fármaco con la membrana del filtro. Leitner et al.7 obtienen una eliminación de anidulafungina (ANI) de hasta el 19 ± 6% en las primeras 2 h, también por adsorción y utilizando una membrana de similares características adsortivas a la empleada por Hirata et al.6. Esta pérdida, aunque irrelevante en la mayoría de los casos, podría llegar a ser importante en aquellos pacientes que precisen frecuentes cambios de membrana, donde probablemente aumentará aún más la eliminación de ANI. Sobre caspofungina y TCDE no hay datos publicados.
En conclusión, creemos necesario que en documentos de consenso, guías o recomendaciones clínicas relacionadas con el manejo de la infección fúngica, se considere la Dosificación de antifúngicos en pacientes con TCDE. Mientras tanto, en nuestra opinión y según la evidencia disponible, no parece recomendable el uso de FLU en pacientes que reciben TCDE, especialmente con altas dosis de terapia, reposición posfiltro y ausencia de determinación de niveles. En cuanto a las equinocandinas, ni MICA ni ANI parecen requerir un ajuste de la dosis, pero la mayor eliminación por adsorción de ANI (20%) que de MICA (4%) podría llegar a ser relevante en pacientes que precisen frecuentes cambios de membrana. De todos modos, se necesitan estudios específicos de farmacocinética de antifúngicos en pacientes que reciben TCDE.
Conflicto de interesesJ. Alberto Silva-Obregón declara haber recibido honorarios por ponencias de Astellas Pharma, y apoyo económico para formación continuada por parte de Pfizer.
Carmen Benito-Puncel declara hacer recibido honorarios por ponencias de Astellas Pharma.
José Manuel Borrallo-Pérez y José Ángel Sánchez-Izquierdo Riera declaran no tener ningún conflicto de intereses.
