Fundamento: Conocer la frecuencia y las características clínicas de la infección urinaria por <i>Salmonella no <i>typhi en nuestro medio.
Pacientes y métodos: Se revisaron retrospectivamente las historias clínicas de los pacientes con bacteriuria por <i>Salmonella no <i>typhi diagnosticados en el Hospital General de Guadalajara entre enero de 1990 y julio de 1999.
Resultados: Durante los casi 10 años revisados 9 pacientes fueron diagnosticados de bacteriuria por <i>Salmonella no <i>typhi, lo que representa el 0,056% de las infecciones urinarias diagnosticadas en nuestro hospital durante dicho período de tiempo. Todos los enfermos presentaron enfermedad de base subyacente y cinco estuvieron sometidos a tratamiento inmunosupresor. Cuatro pacientes presentaron afecciones urológicas. El serogrupo más frecuente fue <i>Salmonella enteritidis (7 casos). Todos los episodios fueron sintomáticos. En 4 enfermos se aisló el mismo microorganismo en las heces. La evolución fue favorable en 5 de los 9 casos. Se produjo recurrencia en 2 pacientes y bacteriemia secundaria en uno. Seis enfermos requirieron tratamiento antibiótico durante dos o más semanas. La duración media del tratamiento fue de 2,5 semanas.
Conclusiones: La infección urinaria por <i>Salmonella no <i>typhi ocurre predominantemente en pacientes con inmunosupresión o afecciones urológicas. Recomendamos realizar tratamiento antibiótico prolongado por su tórpida evolución.
Background: The aim of this study was to know the frequency and the clinical characteristics of urinary infection by non <i>typhi Salmonella in our area in Spain.
Patients and methods: The clinical histories of patients with urinary infection by non <i>typhi Salmonella diagnosed in the Hospital General del Guadalajara from January 1990 to July 1999 were reviewed.
Results: During the period studied nine patients with urinary infection by non <i>typhi Salmonella were diagnosed, representing 0.056% of the urinary infection diagnosed in our hospital over the same period. All the patients presented underlying disease and five were undergoing immunosuppressor treatment. Four patients presented urological disease. The most frequent serogroup was <i>Salmonella enteritidis (7 cases). All the episodes were symptomatic. The same microorganism was isolated in stools in four patients. The evolution was favorable in five of the nine cases. Recurrence was observed in two patients and secondary bacteremia in one. Six patientes required antibiotic treatment over two or more weeks. The mean length of treatment was of 2.5 weeks.
Conclusions: Urinary infection by non <i>typhi Salmonella is predominantly observed in patients undergoing immunosuppression or with urological diseae. Prolonged antibiotic treatment is recommended due to its bad evolution.
Introducción
Las manifestaciones clínicas de las salmonelosis ocasionadas por cepas de Salmonella no typhi se dividen clásicamente en: gastroenteritis, bacteriemia, estado de portador crónico e infección focal1. En los últimos años se ha producido un aumento en la comunicación de casos de infección focal por S. no typhi debido al incremento de población inmunodeprimida o con enfermedades crónicas2-5, lo que ha permitido un mejor conocimiento de las bases patogénicas y del significado clínico y pronóstico de la infección extraentérica por S. no typhi6.
El aislamiento de S. no typhi en la orina es un hallazgo inusual que se produce tras la colonización de la uretra o por diseminación hematógena a partir del tracto gastrointestinal. Se ha descrito con mayor frecuencia en enfermos con inmunosupresión, neoplasias, litiasis y anomalías estructurales del tracto genitourinario7-9.
Debido a las peculiares características de la infección urinaria por S. no typhi, hemos considerado de interés comunicar nuestra experiencia con dichas formas clínicas en el presente trabajo, en el que se revisan los casos ocurridos en nuestro hospital durante un período de tiempo de casi 10 años.
Pacientes y métodos
Se revisaron de forma retrospectiva las historias clínicas de los enfermos con bacteriuria por S. no typhi diagnosticados en el Hospital General de Guadalajara (hospital de segundo nivel con 400 camas), entre el 1 de enero de 1990 y el 31 de julio de 1999. Se prestó especial atención a los datos epidemiológicos, clínicos, evolutivos, diagnósticos y terapéuticos.
Las muestras de orina fueron cultivadas en agar CLED (agar cistina lactosa deficiente en electrólitos) durante 24 h e incubadas a 37 °C. La identificación se realizó mediante el sistema automático MicroScan (Baxter). La sensibilidad antimicrobiana se realizó en el citado sistema mediante la técnica de microdilución en placa. La tipificación serológica de Salmonella spp. se realizó utilizando pruebas de aglutinación con anticuerpos específicos según el esquema de Kauffmann10.
Se definió bacteriuria significativa como la presencia de más de 105 unidades formadoras de colonias (UFC)/ml en cultivo de orina recogida por micción. Se consideró que la evolución era favorable cuando se produjo ausencia de crecimiento en el cultivo de orina con desaparición de la sintomatología tras finalizar el tratamiento antibiótico. Se consideró que la evolución era desfavorable si el cuadro clínico se cronificaba, si el enfermo desarrollaba bacteriemia secundaria a la infección urinaria o si fallecía. La muerte se atribuyó a infección por S. no typhi si ocurría durante el tratamiento o una semana después de haber finalizado éste, a menos que existiera otra causa probable. Se definió evolución hacia la recurrencia si se producía el aislamiento del mismo microorganismo en dos episodios separados por dos o más semanas después de terminar el tratamiento del episodio inicial. Se determinó que el paciente padecía inmunosupresión si presentaba un proceso neoplásico o recibía una pauta de fármacos inmunosupresores de forma crónica.
Resultados
Desde el 1 de enero de 1990 hasta el 31 de julio de 1999 se diagnosticaron 2.160 pacientes con uno o más aislamientos de S. no typhi, de los cuales nueve presentaron bacteriuria (0,416%). Durante dicho período de tiempo 15.880 enfermos fueron diagnosticados de infección del tracto urinario (ITU), representando S. no typhi la causa del 0,056% de los casos. Las características de los nueve casos se recogen en la tabla 1.
De los 9 pacientes, ocho fueron mujeres y uno un varón. La edad media fue de 64 años (rango, 13-88 años). Todos los enfermos presentaron enfermedad de base, siendo la diabetes mellitus insulinodependiente (DMID) la más frecuente (4 casos). Cinco enfermos estuvieron sometidos a tratamiento inmunosupresor crónico con corticoides, de los que dos recibían tratamiento asociado con ciclosporina y uno con ciclofosfamida. Ningún paciente presentó infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) o neoplasia. Cuatro casos presentaron afecciones urológicas, siendo la litiasis y la infección urinaria de repetición los hallazgos más frecuentes (3 casos).
Los serogrupos aislados fueron S. enteritidis (7 casos) y S. typhimurium (2 casos). Siete aislamientos fueron sensibles a ampicilina y cotrimoxazol. Todos los aislados resultaron sensibles a quinolonas.
Todos los episodios fueron sintomáticos: seis presentaron ITU superior y tres ITU inferior. Se realizó coprocultivo en los 9 pacientes, aislándose S. no typhi en cuatro; en todos ellos se produjo gastroenteritis. En cuatro enfermos se realizaron hemocultivos, aislándose S. no typhi en dos.
Todos los casos presentaron piuria mayor de 10 leucocitos por campo con nitritos positivos y proteinuria.
Ocho enfermos recibieron tratamiento con uno o más antibióticos. En el caso 1 no se pudo conocer el tratamiento recibido ni su duración. Seis pacientes requirieron tratamiento antibiótico durante dos o más semanas. La duración media del tratamiento fue de 2,5 semanas. Ningún paciente precisó tratamiento quirúrgico.
La evolución fue favorable en 5 enfermos. En 2 casos se produjo recurrencia y en uno bacteriemia secundaria. Ningún enfermo falleció en relación con la infección por S. no typhi.
Discusión
La infección urinaria por S. no typhi es infrecuente. Según las series publicadas, la frecuencia oscila entre el 0,015 y el 0,188% del total de ITU8,11. En nuestra experiencia, el 0,056% de las ITU diagnosticadas en nuestro hospital desde enero de 1990 hasta julio de 1999 se debieron a S. no typhi, cifra similar a la publicada por Andreu-Domingo en 1987 (0,043%)12.
La infección por S. no typhi se ha descrito especialmente en estados de inmunosupresión (corticoterapia7-9, neoplasias7-9, lupus eritematoso sistémico11, infección por VIH13, trasplante renal14, diabetes15) y en personas con afecciones urológicas como litiasis7-9, alteraciones estructurales del tracto genitourinario7-9, tuberculosis renal9 y esquistosomiasis16. Excepcionalmente se ha descrito en niños17, en mujeres embarazadas18 y en personas sin factores de riesgo19. Todos los casos que comunicamos en esta serie presentaron uno o más factores de riesgo, siendo la DMID, la corticoterapia, la litiasis y la ITU de repetición los más frecuentes.
La patogenia de la infección urinaria por S. no typhi es compleja. En enfermos inmunodeprimidos se cree que el origen más frecuente es la diseminación hematógena, diagnosticada previamente o no20. Estudios realizados en enfermos inmunodeprimidos con bacteriemia por S. no typhi han puesto de manifiesto que esta bacteria puede permanecer intracelular en macrófagos del sistema reticuloendotelial durante largos períodos de tiempo tras una infección primaria, hasta que un mayor deterioro de la inmunidad del huésped le permite invadir el torrente circulatorio y desde allí las vías urinarias y otros órganos21. Por esta razón, en este grupo de enfermos es frecuente que no exista antecedente de gastroenteritis20.
En personas con afecciones urológicas se cree que el origen está relacionado con la colonización de la uretra o con diseminación hematógena a partir del tracto gastrointestinal. En estos enfermos, el antecedente de gastroenteritis es frecuente y la presencia de enfermedad obstructiva (sobre todo litiasis) favorece el acantonamiento del microorganismo20.
En nuestra serie, en 5 casos no se aisló S. no typhi en las heces y presumiblemente el origen de la infección fue hematógeno; de los cinco, cuatro fueron enfermos inmunodeprimidos. Además, hubo 4 casos con antecedente de gastroenteritis por S. no typhi que tuvieron como posible origen la colonización de la uretra a partir del tracto gastrointestinal; de los cuatro, dos presentaron enfermedad urológica y dos enfermedad de base (DMID o insuficiencia renal aguda).
En la bibliografía médica anglosajona S. typhimurium es el serogrupo más frecuentemente implicado en las ITU8,9,22. En nuestra serie, y al igual que han comunicado otros autores nacionales7,12, S. enteritidis fue el serogrupo más frecuente. El predominio de S. enteritidis en la bibliografía española refleja el incremento de salmonelosis por esta especie descrito en España desde la pasada década23.
En los casos descritos, la sintomatología no difiere de las infecciones urinarias causadas por otras enterobacterias. Algunos autores9 han comunicado una peor evolución clínica con mayor riesgo de bacteriemia y mortalidad en enfermos sometidos a trasplante. En nuestra experiencia, un enfermo a quien se le había realizado un trasplante renal presentó ITU por S. typhymurium con evolución clínica favorable tras tratamiento con ciprofloxacino durante 3 semanas.
Un hecho ampliamente comentado en la bibliografía médica es el elevado número de recurrencias, que en algunas series llega hasta el 52% de los casos9,20. Se cree que guarda relación con el acantonamiento del microorganismo en las vías urinarias (sobre todo si existe litiasis o alteraciones estructurales) y con el riesgo de diseminación hematógena tras reactivación intracelular20. En nuestra serie 2 enfermos inmunodeprimidos presentaron recurrencia.
El tratamiento de estos procesos es difícil9. Debido al elevado riesgo de recurrencia y bacteriemia, al gran número de pacientes inmunodeprimidos y a la persistencia de los factores de riesgo, se ha propuesto la necesidad de realizar tratamiento antibiótico prolongado9,16,20. En los casos que presentamos un enfermo necesitó 5 semanas de tratamiento y en 5 pacientes fueron necesarias dos o más. Aunque nuestra serie nos impide extraer conclusiones acerca de la duración óptima del tratamiento antibiótico que deben tener estos procesos, sí coincide con lo publicado por otros autores en la necesidad de que éste sea prolongado. Debido al elevado nivel de resistencia de S. no typhi a la ampicilina24, cotrimoxazol puede ser una buena alternativa terapéutica (especialmente en varones) por la elevada concentración que alcanza en la orina y en la próstata9. Otros autores han planteado la posibilidad de utilizar quinolonas, especialmente en enfermos inmunodeprimidos, debido a su acción bactericida y a su capacidad para penetrar en el interior de los macrófagos5,25.
El pronóstico es peor en enfermos inmunodeprimidos, en pacientes con neoplasias y en personas de más de 65 años, con tasas de mortalidad de hasta el 22%9. En nuestra serie ningún enfermo falleció en relación con la infección por S. no typhi.
En definitiva, la infección urinaria por S. no typhi es un proceso poco frecuente, con mayor incidencia en pacientes inmunodeprimidos o con enfermedad urológica, de evolución tórpida, con gran riesgo de recurrencia, que exige tratamiento antibiótico prolongado. Consideramos que en estos enfermos puede ser de utilidad realizar un seguimiento microbiológico una vez terminado el tratamiento, mediante cultivos de orina, para detectar recurrencias y evitar la focalización en otros órganos.
