La gripe es una enfermedad infecciosa causada principalmente por los virus gripales tipo A y tipo B (virus de la influenza A y virus de la influenza B). Esta entidad se presenta como brotes epidémicos anuales de mayor o menor intensidad dependiendo del tipo y subtipo gripal circulante1. La mejor medida preventiva frente a la gripe es la vacunación. La vacuna de la gripe contiene sólo la hemaglutinina de los subtipos H1 y H3 del virus gripal A y del virus gripal B, por lo tanto, es una vacuna trivalente de 2 virus distintos. La variabilidad genética de los virus gripales determina la necesidad de reactualizar en cada temporada la composición antigénica de los virus incluida en ella2,3. La respuesta inmunológica frente a la vacuna consiste preferentemente en la inducción de anticuerpos protectores frente sólo al antígeno que incluye (la hemaglutinina)4,5. La producción de anticuerpos frente a otros subtipos o tipos gripales (inmunidad heterotípica) es débil, escasa y, en muchos casos, poco eficaz1,5. La necesidad de incluir los 2 subtipos del virus gripal A se basa en la escasa reacción cruzada entre los anticuerpos dirigidos contra cada uno de ellos y contra el tipo del virus gripal B3,4.
Presentamos 2 casos de infecciones consecutivas por diferentes tipos y subtipos de virus gripales, en los que se demuestra que el haberse infectado y presentar enfermedad por uno de ellos no protege frente a los otros, así como la respuesta selectiva del propio sistema inmunitario humano.
Niño peruano de 30 meses de edad que acudió al servicio de urgencias por un cuadro respiratorio de 2 días de evolución, caracterizado por fiebre elevada (38,7°C), tos, rinorrea y sibilancias. En la exploración, el paciente presentaba un mal estado general, con abundante moco nasal y faríngeo. No se evidenció otitis ni conjuntivitis. La auscultación confirmó la presencia de sibilancias y algún crepitante pulmonar. Ni el niño ni sus padres presentaban antecedentes asmáticos, aunque a los 3 meses de vida presentó un episodio de bronquiolitis que no precisó ingreso hospitalario. Había recibido todas las vacunas recomendadas por su edad y no había estado en su país desde su nacimiento. Nunca se lo había vacunado frente a la gripe. La radiología de tórax no mostró condensación pulmonar pero sí alguna dilatación bronquiolar. Las analíticas sanguínea y urinaria fueron normales. En el hemograma sólo destacaba una leucocitosis de 14.800/mm3. Se realizaron hemocultivos y urocultivo. Al niño se le tomó un aspirado nasofaríngeo que se remitió al laboratorio para su estudio bacteriológico y virológico. El niño estuvo ingresado 4 días en observación y le administraron salbutamol, tratamiento con suero (reposición de líquidos) y amoxicilina. Transcurrido este tiempo se le dio el alta con un buen estado general y mejoría evidente de su enfermedad respiratoria.
Los cultivos bacteriológicos realizados a las diferentes muestras clínicas fueron negativos. El aspirado nasofaríngeo se sometió a la detección antigénica rápida frente al virus respiratorio sincitial y a los virus gripales A y B (Directigen®, Becton & Dickinson, EE. UU.); la primera fue negativa y positiva frente al virus gripal A. La muestra se sembró en shell-vial de la línea celular Madin-Darby de riñón de perro (Vircell, Granada) y se incubó durante 3 días a 36°C. Transcurrido este tiempo, las monocapas se tiñeron con anticuerpos monoclonales específicos frente a los virus gripales A y B (Monofluokit FluA and B®, BioRad, Irlanda). El cultivo fue positivo frente al virus gripal tipo A. La cepa se remitió al Centro Nacional de Microbiología ([CNM], Majadahonda) donde se la caracterizó antigénicamente como A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1). A la muestra se le realizó una prueba de la reacción en cadena de la polimerasa en tiempo real (RT-PCR) comercial en tiempo real (Cepheid, Países Bajos) que fue positiva sólo frente al virus gripal tipo A.
A los 14 días del alta hospitalaria, el niño acudió a Urgencias con un cuadro respiratorio leve de vías altas caracterizado por fiebre moderada (38°C), tos y rinorrea. Se le tomó un aspirado nasofaríngeo al que se le realizó cultivo bacteriológico y las mismas determinaciones virológicas que en el episodio anterior. La muestra fue negativa para bacterias y positiva frente al virus gripal B en la detección antigénica. El cultivo shell-vial fue positivo frente a este mismo virus y la RT-PCR sólo fue positiva frente al virus gripal B. La cepa se envió al CNM y se la caracterizó como B/Florida/4/2006 (linaje Yamagata). Por lo tanto, el niño presentó 2 episodios infecciosos consecutivos causados por los 2 tipos gripales (A y B) que cocirculaban en la misma temporada gripal.
Niña española de 28 meses de edad, diagnosticada e intervenida de un meduloepitelioma hacía un año, que acudió a Urgencias por un cuadro respiratorio asociado a fiebre (38,6°C), tos y abundante moco nasal y faríngeo. No presentaba otros antecedentes de interés y había recibido todas las vacunas recomendadas, menos la antigripal. La exploración física no mostraba datos significativos; la radiología de tórax se consideró como no valorable. Destacaba una leucocitopenia de 900/mm3, motivo por el que se la ingresó en la planta de oncología. Se le tomó un aspirado nasofaríngeo al que se le realizaron las determinaciones virológicas ya mencionadas. La detección antigénica fue negativa frente a ambos virus. El cultivo shell-vial fue positivo para el virus gripal tipo A, la cepa se caracterizó como A/Solomon Islands/3/2006 (H1N1). La RT-PCR fue sólo positiva frente al virus gripal A. La niña estuvo ingresada durante 5 días y se le realizó tratamiento con amoxicilina y suero. Se le dio el alta con un buen estado general.
A los 2 meses del alta, la niña acudió de nuevo a Urgencias por un cuadro respiratorio leve de vías bajas con febrícula, rinorrea y tos persistente. El recuento leucocitario era de 3.500/mm3. Las imágenes radiológicas no mostraban signos patológicos. Se la ingresó durante 3 días y se la trató con antitérmicos y amoxicilina. Se le tomó un aspirado nasofaríngeo que se sometió a estudios bacteriológicos y virológicos. La muestra fue negativa para bacterias y positiva frente al virus gripal A en la detección antigénica. El cultivo shell-vial fue positivo frente a este virus y la RT-PCR fue sólo positiva frente al virus gripal A; la cepa se caracterizó como A/Brisbane/10/2007 (H3N2). Se dio el alta a la niña con buen estado respiratorio y general. En este caso, la niña presentó 2 episodios infecciosos consecutivos por distintos subtipos del virus gripal A que cocirculaban en la misma temporada gripal (H1 y H3).
Estos casos demuestran cómo la propia infección natural por los virus gripales circulantes no induce protección cruzada (inmunidad heterotípica) frente a todos ellos5. Existen pocos casos comunicados en los que se haya podido demostrar este tipo de infecciones gripales consecutivas. Solís et al6 comunicaron un caso parecido de infección consecutiva primero por el virus gripal B y a los 20 días por el virus gripal A. Apenas existen comunicaciones de infecciones consecutivas por distintos subtipos de la hemaglutinina del virus gripal A, como en el segundo caso. Evidentemente, este tipo de casos sólo pueden producirse en aquellas temporadas gripales en las que cocirculen varios tipos y subtipos gripales, como ocurrió en la 2007–2008. Ninguno de los pacientes se había vacunado frente a la gripe, y este proceso es el único que podría garantizar un cierto grado de protección frente a estas infecciones. En la última recomendación del Advisory Committee on Immunization Practices ya se propone la vacunación sistemática de todos los niños desde los 6 meses hasta los 14 años7.
En ambos casos, la infección gripal fue la causa del ingreso hospitalario a pesar de la levedad del cuadro respiratorio. En los segundos episodios gripales, la sospecha clínica inicial era de infección por otro virus respiratorio, de modo que sólo el cultivo y las técnicas moleculares permitieron el establecimiento del diagnóstico definitivo.
La caracterización antigénica y genética de las cepas gripales aisladas a lo largo de una determina temporada gripal son el elemento clave en el control y el seguimiento de la evolución de la epidemia de gripe. Por esto es importante, frente a la sospecha de infección gripal, la toma de una muestra respiratoria y el aislamiento y caracterización de las cepas aisladas. A la vista de estos casos, un paciente no vacunado podría teóricamente presentar hasta 3 episodios de infección gripal consecutivas en una misma temporada.
