Las infecciones graves del pie diabético son una de las principales causas de hospitalización en los sujetos diabéticos y con frecuencia conducen a la amputación menor o mayor del miembro inferior, lo que en ocasiones incluso arriesga la vida del sujeto1,2. Habitualmente, estas infecciones se desarrollan a partir de úlceras crónicas3 que se asocian a repetidos ciclos de tratamiento antibiótico y hospitalización. Hay 3 aspectos que pueden asociarse a un riesgo alto de aparición de microorganismos multirresistentes4: a) cronicidad; b) tratamiento antibiótico inadecuado, y c) hospitalización.
Según algunos autores5,6, estos aspectos se han confirmado en las infecciones del pie diabético. La infección con microorganismos resistentes a múltiples antibióticos puede aumentar la morbimortalidad, así como la duración de la estancia hospitalaria y los costes del tratamiento3–6. El conocimiento de la prevalencia de estos microorganismos en este marco clínico puede ayudar a la selección del tratamiento antibiótico empírico más adecuado en un medio determinado.
El objetivo de este trabajo ha sido intentar conocer la prevalencia de los distintos microorganismos en las infecciones graves del pie diabético en España, así como su sensibilidad a los antimicrobianos que se utilizan habitualmente, con el fin de seleccionar mejor el tratamiento antibiótico empírico más adecuado.
Sujetos y métodosSujetos y toma de muestrasSe realizó un estudio prospectivo en el que se incluyeron 84 muestras correspondientes a los 62 sujetos diabéticos que ingresaron durante el período anual (años 2002 a 2005) con signos de infección moderada o grave en el pie. Los criterios para la hospitalización7 fueron los siguientes: a) celulitis extensa (mayor de 2 cm); b) úlceras profundas (grados 2 y 3 según la clasificación de Wagner)8 con o sin isquemia asociada, y c) presencia de gangrena en los dedos o el resto del pie. Los sujetos seleccionados para la toma de muestras fueron todos aquellos con abscesos o úlceras profundas con signos clínicos de infección.
Las muestras se obtuvieron después del desbridamiento inicial de la lesión en la zona del fondo de la herida, de un modo estéril y mediante torunda, aspiración o biopsia; se siguió el protocolo establecido por la vía clínica intrahospitalaria del pie diabético9. Las muestras de exudado de la herida se tomaron con torunda con medio de transporte de Amies (Eurotubo®, Deltalab), las muestras de aspirado procesadas para cultivo de anaerobios se transportaron en viales (Portagerm®, Biomerieux) y se enviaron rápidamente al laboratorio de microbiología para su cultivo previo al inicio del tratamiento antibiótico. El 90% de los sujetos habían recibido tratamiento antibiótico en el mes anterior a su ingreso. En presencia de abundante material purulento (abscesos) se obtuvo un aspirado; cuando el material purulento fue escaso, se tomó un hisopado y, en ausencia del material, se remitió una biopsia tisular.
Estudios microbiológicosEl procesamiento de las muestras se hizo mediante métodos microbiológicos estándares. Las muestras que se tomaron con torunda (exudado de la herida) se sembraron en los medios de McConkey, agar sangre y agar chocolate; los 2 primeros estuvieron incubados en aerobiosis a 37 °C durante 24 h y el de agar chocolate estuvo en atmósfera del 6% de dióxido de carbono (CO2) durante 48 h.
Las muestras que se tomaron mediante aspiración con jeringa (aspirados de lesión) además se sembraron en un medio líquido BHI (brain heart infusion‘infusión cerebro corazón’) y se incubaron durante 24 h a 37 °C; el subcultivo se hizo en placa de agar chocolate que se incubó en atmósfera de CO2 durante 24 h. Si el transporte se había hecho en condiciones de anaerobiosis, también se cultivaron en medios para anaerobios (agar Scheiller, con y sin antibióticos) y se incubaron en jarra para anaerobios hasta 5 días. Todas las biopsias de tejido se cultivaron para aerobios, anaerobios y hongos. Las muestras procesadas para el cultivo de hongos se sembraron a la vez en placa de agar Saboureaud y en tubo de BHI con cloranfenicol. Ambos se incubaron durante un mes a una temperatura de 37 °C.
Métodos que se emplearon para la identificación bacteriana y para el estudio de sensibilidadesPara la identificación de la mayoría de los microorganismos aislados y el estudio de sensibilidad a los antimicrobianos se utilizó el sistema automático WalkAway® (Microscam, Dade-Behring). Se utilizaron métodos manuales convencionales para las identificaciones de aquellos microorganismos que no se pueden hacer por el sistema automático que se mencionó anteriormente.
Clasificación de las muestrasLas muestras recibidas se clasificaron como «abscesos» en el 40%, como «exudados» en el 40% y como «biopsias» en el 20% restante.
Estudio estadísticoLos valores se presentan como números y porcentajes. La comparación entre 2 variables cualitativas se realizó mediante el test de la χ2 de Pearson y el test exacto de Fisher. Se utilizó el programa estadístico EPIDAT 3.1 para Windows®. Se consideró significación estadística para valores de p<0,05.
ResultadosLa edad media de los sujetos estudiados fue de 68 años (rango de 35 a 90 años), el 61% de los sujetos eran varones y el 39% de los sujetos eran mujeres. La estancia hospitalaria media fue de 11,4 días (rango de 7 a 35 días).
Se practicó uno o varios desbridamientos quirúrgicos en casi todos los sujetos; en casi una tercera parte del total (32,7%) fue necesario algún tipo de amputación menor (dedos).
En cuanto al número de microorganismos aislados por muestra, éstos fueron negativos en el 12%, se aisló un microorganismo en el 59% de las muestras, 2 microorganismos en el 18% de las muestras, 3 microorganismos en el 6% de las muestras y más de 3 microorganismos en el 5% restante. Se aisló un solo microorganismo en el 75% de las biopsias frente al 59% de las muestras de aspirado y el 53% de las muestras de exudado. No se encontraron diferencias estadísticamente significativas en cuanto al tipo de muestra y la positividad o negatividad de los cultivos. Tampoco se encontraron diferencias estadísticamente significativas entre el tipo de muestra y el cultivo de uno o más de 2 microorganismos (tabla 1). La tabla 2 muestra los microorganismos aislados. El grupo de microorganismos aislado con mayor frecuencia fue el de los grampositivos (el 55% de las muestras), el Staphylococcus aureus fue el más habitual (el 33% de las muestras). Le siguieron en frecuencia Pseudomonas aeruginosa (12%), Enterococcus spp. (9%) y Entamoeba coli (8%). Para el cultivo de anaerobios sólo se procesaron la mitad de las muestras, de las que resultaron positivas un 25%; los peptoestreptococos fueron los microorganismos predominantes. Se realizaron cultivos en medios adecuados para anaerobios en 41 casos, de éstos, el 20% fue positivo.
Tabla 1. Resultados globales de los cultivos por tipo de muestra y número de microorganismos aislados
| Muestra | Número | Negativos | 1 microorganismo aislado | 2 microorganismos aislados | >2 microorganismos aislados | Positivos totales |
| Exudados | 34 | 4 (12) | 20 (59) | 6 (17) | 4 (12) | 30 (88) |
| Aspirados | 34 | 5 (15) | 18 (53) | 7 (20) | 4 (12) | 29 (85) |
| Biopsias | 16 | 1 (6) | 12 (75) | 2 (13) | 1 (6) | 15 (94) |
| Totales | 84 | 10 (12) | 50 (59) | 15 (18) | 9 (11) | 74 (88) |
| Signifación estadística | – | – | p=0,479 | p=0,698 | p=0,765 | p=0,689 |
Los números entre paréntesis representan el porcentaje respecto al número total de muestras.
Tabla 2. Número de muestras positivas para cada microorganismo aislado
| Tipo de muestra | Exudados | Aspirados | Biopsias | |
| Muestras estudiadas para aerobios | 34 | 34 | 16 | 84 |
| Enterobacterias | 10 (29) | 9 (26) | 3 (19) | 22 (26) |
| Escherichia coli | 4 (12) | 2 (6) | 1 (6) | 7 (8) |
| Enterobacter cloacae | – | 4 | – | 4 |
| Klebsiella pneumoniae | 2 | – | – | 2 |
| Klebsiella oxytoca | 2 | 1 | – | 3 |
| Morganella morganii | – | 2 | 1 | 3 |
| Citrobacter freundii | – | 1 | – | 1 |
| Citrobacter koseri | – | 1 | – | 1 |
| Proteus mirabilis | 2 | – | 1 | 3 |
| BGNNF | 8 (23) | 2 (6) | 2 (12) | 12 (14) |
| Pseudomonas aeruginosa | 6 (18) | 2 (6) | 2 (12) | 10 (12) |
| Pseudomonas spp. | 1 | – | – | 1 |
| Xanthomonas maltophilia | 2 | – | – | 2 |
| Grampositivos | 21 (62) | 18 (53) | 7 (44) | 46 (55) |
| Staphylococcus aureus | 9 (27) | 14 (41) | 5 (31) | 28 (33) |
| Enterococcus faecalis | 7 (20) | – | – | 7 (8) |
| Enterococcus spp. | 1 | – | – | 1 |
| Streptococcus agalactiae | 2 | 1 | – | 3 |
| Streptococcus viridans | – | 1 | 1 | 2 |
| Estafilococos coagulasa negativo | 3 | 2 | 1 | 6 |
| Corynebacterium spp. | – | 1 | 1 | 2 |
| Hongos | ||||
| Candida albicans | – | 1 | – | 1 (1) |
| Muestras estudiadas para anaerobios | – | 31 | 14 | 45 |
| Anaerobios | – | 7 (26) | 1 (7) | 8 (18) |
| Peptostreptococcus spp. | – | 4 | 1 | 5 |
| Prevotella spp. | – | 2 | – | 2 |
| Clostridium spp. | – | – | 1 | 1 |
| Bacteroides spp. | – | 1 | – | – |
BGNNF: bacilos gramnegativos no fermentadores. Las cifras entre paréntesis representan el porcentaje aproximado de muestras con ese microorganismo o grupo.
La tabla 3 muestra una comparación de los microorganismos aislados en cultivo monomicrobiano frente a los microorganismos aislados en cultivos polimicrobianos. Cuando se aislóS. aureus resistente a meticilina (SARM), se hizo en cultivo puro en 4 quintas partes de los casos y en cultivo mixto en la parte restante: hubo diferencias estadísticamente significativas. La mayoría de las cepas de SARM se aislaron en los microorganismos aspirados. El P. aeruginosa creció como único microorganismo en el 45% de los aislamientos y creció en cultivo mixto en el 55%. La mayor parte de las veces se aisló en muestras de exudado; la diferencia entre el número de aislamientos en exudado frente a los otros tipos de muestras no fue estadísticamente significativa (p=0,177) (tabla 4). En cuanto al Enterococcus spp, se observó cultivo puro sólo en la tercera parte de los casos, mientras que creció asociado a otros gérmenes en las dos terceras partes restantes. Se aisló en el 20% de las muestras de exudado, nunca en las muestras de aspirado o de biopsias, y su aislamiento fue estadísticamente significativo (p=0,001) en las muestras de exudado frente a las otras 2 clases de muestras.
Tabla 3. Número de microorganismos aislados en cultivo monomicrobiano y polimicrobiano
| Microorganismo | N.o total de aislados | Monomicrobiano | Polimicrobiano |
| Enterobacterias | 24 | 12 | 12 |
| Escherichia coli | 7 | 4 | 3 |
| Enterobacter cloacae | 4 | 1 | 3 |
| Klebsiella oxytoca | 3 | 2 | 1 |
| Morganella morganii | 3 | 2 | 1 |
| Proteus mirabilis | 3 | 2 | 1 |
| Klebsiella pneumoniae | 2 | 0 | 2 |
| Citrobacter freundii | 1 | 1 | 0 |
| Citrobacter koseri | 1 | 0 | 1 |
| BGNNF | 13 | 5 | 8 |
| Pseudomonas aeruginosa | 10 | 4 | 6 |
| Xanthomonas maltophilia | 2 | 0 | 2 |
| Pseudomonas spp. | 1 | 1 | 0 |
| Grampositivos aerobios | 49 | 30 | 19 |
| Staphylococcus aureus | 28 | 21 | 7 |
| Enterococcus faecalis | 7 | 2 | 5 |
| Estafilococos coagulasa negativo | 6 | 3 | 2 |
| Streptococcus agalactiae | 3 | 1 | 2 |
| Streptococcus viridans | 2 | 1 | 1 |
| Corynebacterium spp. | 2 | 1 | 1 |
| Enterococcus spp. | 1 | 1 | 0 |
| Anaerobios | 9 | 1 | 8 |
| Peptostreptococcus spp. | 5 | 1 | 4 |
| Prevotella spp. | 2 | 0 | 2 |
| Clostridium spp. | 1 | 0 | 1 |
| Bacteroides spp. | 1 | 0 | 1 |
| Hongos | 1 | 0 | 1 |
| Candida albicans | 1 | 0 | 1 |
| Totales | 96 | 48 | 48 |
BGNNF: bacilos gramnegativos no fermentadores.
Tabla 4. Resistencia a los antimicrobianos de los principales microorganismos aislados grampositivos
| Porcentaje de microorganismos aislados resistentes a los antimicrobianos | |||||||
| Microorganismo (número de aislados) | Penicilina | Oxacilina | Amoxicilina con ácido clavulánico | Eritromicina | Ciprofloxacina | Gentamicina | Vancomicina |
| Staphilococcus aureus | 100 | 38 | 38 | 42 | 46 | 8 | 0 |
| Enterococcus faecalis | 0 | NA | 0 | NA | 43 | NA | 0 |
NA: no aplicado al estudio.
Los anaerobios aparecieron casi siempre asociados a otras bacterias en cultivo polimicrobiano, menos en uno de los 9 casos.
En las tablas 4 y 5 se expresan las resistencias a los antimicrobianos de los microorganismos aislados con más frecuencia.
En cuanto a los patógenos grampositivos, destacóS. aureus resistente a penicilina en el 100% de los casos, SARM en el 38% de los casos y S. aureus resistente a ciprofloxacina en el 46% de los casos. El Enterococcus spp. fue también resistente a ciprofloxacina en más del 40% de los casos (tabla 4).
En cuanto a los patógenos gramnegativos, destacóE. coli con casi el 30% de resistencia a la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico y a ciprofloxacina (tabla 5).
Tabla 5. Resistencia de los principales microorganismos aislados gramnegativos a los antimicrobianos
| Porcentaje de microorganismos aislados resistentes a los antimicrobianos | |||||||||
| Microorganismo (número de aislados) | Ampicilina | Amoxicilina y ácido clavulánico | Cefotaxima | Caz | Piperacilina y tazobactam | Imipenem | Gentamicina | Amikacina | Ciprofloxacina |
| Pseudomonas aeroginosa | NA | NA | NA | 25 | 0 | 0 | 0 | 0 | 33 |
| Escherichia coli | 71 | 29 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 0 | 29 |
NA: no aplicado al estudio. Discusión
En la clásica revisión de Gerding10 de 1995 que resumió los resultados publicados de 6 series, se cultivaron microorganismos grampositivos en 2 tercios de los casos y microorganismos gramnegativos en un tercio de los casos: fueron en 2 tercios aerobios y en un tercio anaerobios. Los resultados de este estudio coincidieron con otros publicados previamente11–14, en que los microorganismos implicados en las infecciones moderadas o graves del pie diabético son predominantemente cocos aerobios grampositivos, con frecuencia asociados a bacilos gramnegativos y a veces a anaerobios. En esta serie, el cultivo fue polimicrobiano en el 29% de los casos, fue algo más frecuente el aislamiento de los microorganismos grampositivos (57%) que el de microorganismos gramnegativos (43%), mientras crecían anaerobios en la cuarta parte de las muestras procesadas para su cultivo. Hartemann-Heuter5 encontró una proporción muy similar entre microorganismos grampositivos (56%) y microorganismos gramnegativos (44%) en un grupo de sujetos muy parecido al de este estudio, con una incidencia baja de anaerobios, lo que demuestra que la importancia de los microorganismos gramnegativos en este marco clínico está aumentando. Prácticamente todos los sujetos de esta serie habían recibido tratamiento antibiótico previo al ingreso, lo que sin duda contribuyó a seleccionar la flora bacteriana presente al tomar las muestras durante su ingreso hospitalario.
El patógeno más importante en las infecciones del pie diabético es S. aureus, ya sea como agente único o como agente que forma parte de una infección mixta, y se aisló en la tercera parte de los casos de esta serie. De éstos, el 38% fue resistente a la meticilina, lo que supone que en el 12% de la totalidad de los casos estaba presente el SARM y en el 80% de éstos estaba presente en cultivo puro. La proporción que se publicó de SARM y de S. aureus sensible a meticilina (SASM) en la infección del pie diabético oscila entre el 7010 y el 77,5%6. La posibilidad de que SARM esté presente en el pie diabético infectado oscila entre el 910 y el 24%6. En esta serie, SARM se aisló aproximadamente en uno de cada 8 sujetos con cultivo positivo (12%). En cualquier caso, hay datos para sospechar que el papel de SARM en las infecciones del pie diabético está aumentando, aunque se ha publicado una prevalencia de casi el doble en el mismo medio durante los últimos años15.
Algunos autores12 han demostrado que las úlceras infectadas por SARM presentan un retraso en la cicatrización respecto a las infectadas por SASM, aunque este aspecto no ha sido confirmado por otros autores16. La cobertura antibiótica específica frente a SARM puede considerarse de manera empírica en los sujetos con infecciones moderadas y, sobre todo, con infecciones graves si hay factores de riesgo de infección por esta bacteria, como una infección o una colonización previamente demostradas17,18, una estancia reciente en un hospital o residencia de cuidados medios19 y el uso de un tratamiento antibiótico previo17 más o menos prolongado o repetido. En las infecciones muy graves, con amenaza para la vida del sujeto, se recomienda en general, la cobertura empírica de SARM.
Hay cierta controversia en cuanto a la necesidad de una cobertura antibiótica específica para SARM. En varios estudios clínicos prospectivos, la adición o no de vancomicina al régimen antibacteriano, en sujetos con SARM en los cultivos de la herida, no cambia la evolución clínica ni microbiológica, por lo que es posible que en determinadas situaciones con infección polimicrobiana pueda no ser imprescindible la cobertura específica de este microorganismo20.
Por otro lado, no se sabe con exactitud la significación clínica de algunos microorganismos aislados, sobre todo cuando forman parte de un cultivo polimicrobiano o se desconoce la calidad de la muestra. Esto resulta especialmente importante al considerar microorganismos potencialmente multirresistentes, como los enterococos o P. aeruginosa. Algunos autores creen que estos microorganismos actúan más como colonizadores que como verdaderos patógenos en esta situación clínica, habitualmente carecen de un protagonismo importante, por lo que no precisan una cobertura antibiótica específica5,21–23. En el estudio SIDESTEP11 no se encontraron diferencias en la evolución clínica de los sujetos con infección del pie diabético y cultivo positivo para estos gérmenes, se utilizaran o no antibióticos con un espectro adecuado para éstos. Así, algunos autores20 han demostrado que cuando estos microorganismos se aíslan en un cultivo polimicrobiano o en el marco de muestras poco adecuadas (superficiales y obtenidas con torunda), no es preciso asociar una cobertura antibiótica específica, ya que se comportan más como colonizadores que como verdaderos patógenos. En esta serie, la mayoría de las veces los microorganismos se aislaron en un contexto polimicrobiano sin presentar problemas graves de resistencia a los agentes más habitualmente utilizados, por lo que en general no fue necesario un cambio en el tratamiento antibiótico para su cobertura específica. El hecho de que haya diferencias significativas en este estudio en cuanto a un mayor aislamiento de enterococos en muestras de exudado (muestra de menor calidad) frente a las muestras de biopsia y aspirado refuerza la idea de que los enterocos son un colonizador y no desempeñan ningún papel en el desarrollo de la infección. En cuanto a Pseudomonas spp., no se han encontrado diferencias de aislamiento según el tipo de muestra, pero debido a que los sujetos con cultivos positivos para este microorganismo evolucionaron de forma similar a los que presentaban cultivos negativos, no se considera que estos tipos de bacterias tengan importancia como patógenos en esta clase de infecciones. Por el contrario, en general se acepta que en los sujetos inmunodeprimidos o cuando estos microorganismos se aíslan en muestras adecuadas, en cultivos monomicrobianos o repetidamente, debe asociarse un tratamiento antibiótico específicamente dirigido20.
Por otra parte, sistemáticamente se asoció un desbridamiento quirúrgico en todos los casos, lo que sin duda contribuyó a disminuir la carga bacteriana.
Una situación diferente es cuando se presentan infecciones de carácter muy grave, con amenaza para la vida del sujeto y caracterizadas por la afectación sistémica, como la fascitis necrosante o las diferentes formas de gangrena húmeda, en las que es necesario utilizar de entrada una amplia cobertura antibiótica que incluya tanto SARM como los enterococos y los pseudomonas.
La propuesta de consenso que realizaron las sociedades españolas de Cirugía General, Cirugía Vascular, Quimioterapia y Medicina Interna24 parece muy adecuada para el tratamiento empírico basado en la gravedad de la infección: utilizar la combinación de amoxicilina con ácido clavulánico oral para las infecciones leves, en las que predominan los cocos grampositivos. Se utilizó el ertapenem intravenoso para las infecciones moderadas o graves (como el grupo incluido en este estudio) porque ofrece mejor cobertura de los gramnegativos, y se reservaron los otros carbapenémicos o la piperacilina combinada con tazobactam, asociada a linezolid o a un glucopéptido, para las infecciones muy graves, en las que es conveniente cubrir P. aeruginosa y SARM.
En conclusión, sobre la base de los resultados que se obtuvieron en este estudio, se considera que la toma habitual de cultivos de las heridas y el estudio de las sensibilidades específicas para los distintos microorganismos en cada medio asistencial es de gran importancia en la elección del tratamiento antibiótico. Esto es importante principalmente cuando la evolución clínica no es la ideal o cuando se demuestra osteomielitis, lo que implica un tratamiento prolongado y permite seleccionar un régimen con alta eficacia y un espectro tan estrecho como sea posible contra los microorganismos causales.
Autor para correspondencia.
Álvaro Campillo-Soto
Dirección: alvaroalcubo@yahoo.es
