Fundamento: La manifestación más característica de la infección por serotipos no tifoideos de Salmonella es la gastroenteritis aguda, generalmente benigna y autolimitada, aunque en algunas ocasiones pueden aparecer manifestaciones extraintestinales más graves, como bacteriemias e infecciones focales localizadas en cualquier órgano.
Pacientes y método: El objetivo de nuestro trabajo es describir las características más importantes de las infecciones extraintestinales producidas por serotipos no tifoideos de Salmonella aislados en nuestro hospital entre diciembre de 1991 y agosto de 1999. Para ello, revisamos las historias clínicas de pacientes en los que se aislaron estos serotipos extraintestinales, aplicando un protocolo clinicomicrobiológico.
resultados: Se aisló Salmonella enterica en 1.543 ocasiones; de éstas 25 (1,6%) fueron Salmonella serotipo typhi y 1.518 (98,3%) serotipos no tifoideos. De los pacientes con infecciones por serotipos no tifoideos, 28 presentaron infección extraintestinal (1,8%). El serotipo typhimurium fue el más frecuentemente aislado, en un 50%, seguido de enteritidis en el 28,6% y hadar en el 7,1%.
En cuanto a los cuadros clínicos, aparecen con la misma frecuencia las bacteriemias secundarias a gastroenteritis y las infecciones focales (35,7%); el resto son bacteriemias primarias. Ocho pacientes tenían una edad ¾ 10 años y 15 pacientes >= 60 años. En un 57,1% de ellos existía una enfermedad de base.
Conclusiones: Las infecciones extraintestinales por serotipos no tifoideos de Salmonella representan el 1,8% del total de salmonelosis, y la mayoría de ellas suceden en edades extremas de la vida. Las bacteriemias transitorias en el seno de una gastroenteritis aguda se producen principalmente en niños. El mayor riesgo de adquisición de infecciones focales se asocia con la existencia de enfermedad de base o inmunodepresión.
Introducción
La manifestación clínica más característica de la infección por serotipos no tifoideos de Salmonella es la gastroenteritis aguda, generalmente de curso benigno y autolimitado; sin embargo, en algunas ocasiones pueden aparecer manifestaciones extraintestinales más graves, como bacteriemias e infecciones focales localizadas en cualquier órgano1. El porcentaje de bacteriemia, después de un cuadro de gastroenteritis por serotipos no tifoideos en el adulto sano, oscila entre el 1 y el 13% y solamente un 8-10% de estos casos se complican con infecciones localizadas2.
Aunque se han realizado excelentes revisiones de este tema en España en los últimos años1-5, consideramos de interés la aportación de nuestra experiencia en el tema durante casi 9 años.
Pacientes y método
Se han revisado de forma retrospectiva todas la historias clínicas de los pacientes en los que se aislaron serotipos no tifoideos de Salmonella de localización extraintestinal diagnosticados en el Hospital General Universitario de Elche desde diciembre de 1991 hasta agosto de 1999.
La identificación de Salmonella enterica se efectuó a partir del crecimiento del patógeno en medio de agar McConkey y agar Salmonella-Shigella utilizando las técnicas bioquímicas habituales y el sistema comercial Pasco (Difco, EE.UU.), y su tipificación serológica se realizó con aglutinaciones frente a antisueros específicos (Difco, EE.UU.) La confirmación de la identificación se llevó a cabo en el Instituto Carlos III (Majadahonda, Madrid).
Los datos recogidos de cada paciente han sido: sexo, edad, enfermedad de base, clínica, localización de la infección, existencia de cirugía previa y serotipo del microorganismo aislado, tratamiento antibiótico y evolución clínica del paciente.
Se consideraron como infecciones extraintestinales aquellas en las que se aislaron serotipos no tifoideos de Salmonella en cualquier muestra distinta de las heces. Los pacientes fueron clasificados en cuatro grupos según la clasificación de Ramos et al6. Se consideró bacteriemia primaria cuando el serotipo no tifoideo se aisló en uno o más hemocultivos, sin aislamiento en otras muestras y sin historia de gastroenteritis en el mes anterior. El término bacteriemia secundaria se aplicó a los aislamientos de serotipos no tifoideos en sangre secundarios a un episodio de gastroenteritis simultánea o en el mes previo y con/sin aislamiento de serotipos de los mismos en las heces. Se consideraron infecciones focales digestivas si la infección se localizaba en una zona adyacente al tracto gastrointestinal, e infecciones focales no digestivas a las encontradas en localizaciones no relacionadas con el tracto digestivo.
La evolución del paciente se consideró buena cuando la infección se resolvía tras el tratamiento aplicado, valorándolo mediante criterio clínico, y mala cuando persistía la infección.
Resultados
Durante el período que comprende el estudio se aisló S. enterica en 1.543 ocasiones; de éstas, 25 (1,6%) fueron Salmonella serotipo typhi y 1.518 (98,3%) serotipos no tifoideos. Entre los serotipos no tifoideos, 761 (50,1%) fueron S. enteritidis, 368 (24,2%) S. typhimurium y el resto de otros serotipos. De los pacientes con infecciones por serotipos no tifoideos, 27 presentaron infección extraintestinal (1,8%). Sus características más importantes se recogen en la tabla 1.
De los 28 pacientes estudiados, 21 eran varones y 7 mujeres, con una edad media de 44,5 años (intervalo entre menos de un año y 88 años). Ocho pacientes tenían una edad ¾ 10 años y 15 pacientes >= 60 años. En 15 pacientes (57,1%) existía una enfermedad de base, destacando que, a pesar de la frecuente asociación de la serología positiva frente al virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) con infecciones por Salmonella spp., sólo uno de los 28 pacientes (3,6%) estaba diagnosticado de sida. En 9 pacientes (32,1%) existía el antecedente de cirugía previa.
El serotipo typhimurium fue el más frecuentemente aislado, en 14 casos (51,8%), seguido de enteritidis en 7 ocasiones (25%) y hadar en 2 (7,1%). En nuestra revisión aparecen con la misma frecuencia las bacteriemias secundarias a gastroenteritis y las infecciones focales (35,7%); el resto son bacteriemias primarias (28,6%). La evolución fue favorable en todos los casos, excepto en 3 pacientes que fallecieron.
El porcentaje de resistencia de las cepas fue: un 59,2% a ampicilina, un 25,9% a trimetoprim-sulfametoxazol, un 39,3% a cloramfenicol, un 3,7% a cefuroxima y un 14,8% a gentamicina. El 26,9% de las cepas fueron resistentes a ácido nalidíxico. No se detectó resistencia a ciprofloxacino ni a cefotaxima.
Discusión
La salmonelosis extraintestinal es un cuadro poco frecuente en nuestro medio y, como sucede en otras series2,4 la diversidad de localizaciones parece ser característica de este tipo de infecciones por S. enterica. La mayoría de ellas suceden en edades extremas de la vida.
Los cuadros extraintestinales pueden dividirse en dos grandes grupos: las bacteriemias y las infecciones focales. Las bacteriemias transitorias en el contexto de una gastroenteritis aguda se producen principalmente en niños. Las infecciones focales pueden ser secundarias a una gastroenteritis y eventualmente a una bacteriemia o sin asociación inmediata a una gastroenteritis2, aunque se han descrito infecciones focales asociadas a gastroenteritis con intervalos de hasta 16 años1. El mayor riesgo de adquisición de estas formas focales se asocia con la existencia de enfermedad de base crónica debilitante o inmunodepresión.
En cuanto a las formas focales, las infecciones osteoarticulares se asocian típicamente a pacientes hematológicos y las osteomielitis aparecen sobre todo en niños, asociada en el 60% a diarrea previa; en cuanto a la artritis, también es más frecuente en niños e inmunodeprimidos y en un 50% de los casos se asocia también a diarrea7. En los casos publicados en España2,4, la localización más frecuente es la osteoarticular, con afectación preferente de la diáfisis de los huesos largos, aunque en nuestra serie sólo hay un caso.
Las infecciones del tracto urinario por Salmonella spp. son poco frecuentes7 y en la mayoría de los pacientes existe una enfermedad tumoral de base, malformación de vías o trasplante renal. El aislamiento de serotipos no tifoideos de Salmonella en la orina no siempre es indicativo de infección urinaria, ya que se puede eliminar en orina durante la bacteriemia o puede ser debido a contaminación fecal. En nuestra revisión encontramos 3 casos no atribuibles a contaminación fecal.
Las infecciones abdominales suelen afectar al tracto hepatobiliar cuando existen malformaciones, piedras, colangitis, etc., y al bazo. También puede producirse infección focal en el seno de tumores abdominales.
En nuestra serie había 9 casos (32,13%) con antecedentes de cirugía previa, de los que cuatro habían sido sometidos a cirugía digestiva. Recordemos que la puerta de entrada en la inmensa mayoría de casos es la digestiva, aunque no se haya documentado.
En cuanto a las afecciones de piel y tejidos blandos, son poco frecuentes y suelen afectar a pacientes con un estado de salud de base muy deteriorado o con antecedente de traumatismo previo. Otras localizaciones descritas son: neumonía, empiema, derrame pleural, infecciones del sistema nervioso central, endocarditis, aortitis, etc.
S. enterica tiene la capacidad de inducir a células que no son fagocíticas, como las intestinales, a internalizarlas. Esto supone una vía muy importante de transmisión a través de la barrera intestinal7. También es capaz de sobrevivir en el interior de los macrófagos. La localización en un determinado órgano o tejido puede traducir una alteración de los mecanismos de defensa locales. En cuanto a los factores del huésped, es bien conocida la importancia de la inmunidad celular en el control de infecciones por S. enterica. Por esta razón, estas infecciones inciden principalmente en pacientes inmunodeprimidos, sobre todo en infectados por el VIH.
Aunque clásicamente se ha asociado una mayor capacidad de producir cuadros sistémicos a S. enterica serovar. cholerasuis8, en nuestra serie no aislamos este microorganismo en ninguno de los casos. Salmonella serotipo typhimurium ha sido el serotipo más frecuente. Esta capacidad invasiva de este serotipo descrita en nuestro medio apoya los estudios realizados por Fierer et al, que encuentran un plásmido asociado a la virulencia de Salmonella spp. en modelos experimentales murinos9. La gran virulencia de este microorganismo ha sido descrita también por otros autores, incluso asociada a multirresistencia antibiótica10. En nuestra serie, esto se puede ver reflejado en el dato de que el porcentaje que ocupa el serotipo typhimurium en el total de las salmonelosis es del 24,5 frente a un 50,1% de enteritidis; sin embargo, si sólo consideramos las formas extraintestinales, el porcentaje de typhimurium se eleva a un 50%.
El 7,1% de los casos se asocian al serotipo hadar, hecho poco descrito en la bibliografía, probablemente asociado al incremento de este serotipo descrito en los últimos años en España11.
En nuestros datos destaca el escaso número de bacteriemias en pacientes con sida, hecho bastante frecuente en otras series12, ya que se ha descrito que estos enfermos tienen 20 veces más riesgo de padecer salmonelosis y 100 veces más riesgo de desarrollar una bacteriemia por este microorganismo13.
En cuanto a la sensibilidad de las cepas, el porcentaje de resistencia a ampicilina es muy alto. Esto puede ser debido a que la mayoría de aislamientos corresponden a Salmonella serotipo typhimurium, que es el que ha presentado un mayor incremento de resistencias desde 1990, como señalan Galan et al14. Lo mismo ocurre en el caso del cloramfenicol y del trimetoprim-sulfametoxazol. La resistencia a cefalosporinas de tercera generación es un hallazgo raro, y también es rara la resistencia a quinolonas y aminoglucósidos14. A pesar de que no se han detectado cepas resistentes a ciprofloxacino, la alta resistencia que presentan estas cepas a ácido nalidíxico (26,9%) plantea la posibilidad de que existan fracasos terapéuticos con ciprofloxacino en alguno de estos cuadros.
Esta enfermedad, relativamente infrecuente en nuestro entorno, debe ser considerada en el diagnóstico diferencial de muchos procesos infecciosos. Se debe tener en cuenta que la epidemiología de la salmonelosis en cada región se refleja en esta afección, por lo que sería necesario mantener una vigilancia epidemiológica para conocer los serotipos y los patrones de resistencia más frecuentes en cada medio.
Agradecimiento
Agradecemos al Dr. Miguel Ángel Usera (Instituto Carlos III, Madrid) la revisión de la nomenclatura empleada en el artículo.
