Fundamento: En el diagnóstico microbiológico de la tuberculosis se recomienda el procesamiento de múltiples muestras para conseguir mejorar la sensibilidad. Este hecho, unido a la inespecificidad de muchos procesos pulmonares con los cuales se debe plantear un diagnóstico diferencial, hace que los laboratorios de micobacterias procesen un gran número de muestras inútiles. La incorporación de nuevos procedimientos ha mejorado la sensibilidad del diagnóstico, pero al mismo tiempo se ha incrementado el gasto por procesamiento. Ante estos hechos, nos planteamos si la recomendación de estudiar entre 3-6 muestras por paciente sigue estando vigente.
Métodos: Se han revisado los resultados obtenidos en 327 muestras que correspondían a 105 pacientes en los que se había aislado Mycobacterium tuberculosis entre 1997 y 1998. Las muestras seleccionadas habían sido recibidas en el momento del diagnóstico, considerado como el tiempo comprendido en un mes desde la recepción de la primera muestra. Se revisaron retrospectivamente los resultados del cultivo y la baciloscopia de cada muestra, así como el orden de los cultivos positivos, utilizando el programa Modulab Plus de IZASA.
Resultados: El número de muestras procesadas fue de 7.694, de las que se aislaron micobacterias en 519 (6,7%), muchas de ellas sin relevancia clínica. El promedio de muestras procesadas por paciente fue de 3,1. Sin embargo, en el 22,8% no se llegaron a estudiar las 3 muestras recomendadas, mientras que en el 19% se procesaron más de tres. En el 49,5% de los casos, el diagnóstico se realizó exclusivamente por el cultivo, ya que resultaron negativas todas las baciloscopias. Con el estudio de una sola muestra se habrían diagnosticado el 76% de los casos; con el estudio de dos se hubiera llegado al diagnóstico del 94,2%; finalmente, con el estudio de 3 muestras se diagnosticaron 104 de los 105 casos (99%).
Conclusiones: Valorando el incremento del coste por procesamiento, tras la incorporación de procedimientos más sensibles de detección creemos que se debe revisar la recomendación de estudiar tres o más muestras por paciente para optimizar el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis. Si bien el estudio de una sola muestra dejaría sin diagnosticar (aunque dadas las características del proceso, más bien retrasaría el diagnóstico) un 25% de los pacientes, creemos que no se debe recomendar el envío de más de 2 muestras por paciente. Teniendo en cuenta que el tiempo necesario para llegar al diagnóstico se ha acortado con la utilización de medios líquidos y nuevos sistemas de detección, nuestra recomendación sería: enviar 2 muestras y volver a citar al paciente al cabo de un mes; si en ese tiempo no se ha recibido un resultado positivo del laboratorio y persiste la sospecha clínica, se debe solicitar el procesamiento de otras 2 muestras a
dicionales. Con estas medidas, los laboratorios que procesan un mayor número de muestras podrían asumir el trabajo de los que procesan menos, sin aumentar el trabajo ni el gasto. Creemos que con esta medida se optimizaría el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis.Introducción
En la última década se ha producido un salto cualitativo en el diagnóstico de laboratorio de la tuberculosis. La utilización de fluorocromos en las tinciones directas y la incorporación de medios líquidos en el cultivo, siguiendo las recomendaciones que en 1993 hicieran los Centers for Disease Control and Prevention1, han conseguido aumentar notablemente la sensibilidad y acortar el tiempo del diagnóstico. La utilización de sondas genéticas en la identificación también ha supuesto un importante avance en este sentido.
Si bien son numerosas las publicaciones orientadas a optimizar los procedimientos de diagnóstico2-5, apenas se conocen estudios que valoren la influencia que el número de muestras procesadas tiene en la sensibilidad de los mismos.
Basados en recomendaciones establecidas que no han sido rigurosamente discutidas, la mayoría de los laboratorios incluyen entre sus protocolos el estudio de al menos 3 muestras recogidas en días consecutivos. Se exige, además, que la muestra tenga un aspecto distinto de la simple saliva y un volumen entre 5-10 ml6-8.
La inespecificidad de muchos procesos pulmonares exige con frecuencia descartar una tuberculosis. Si, además, debemos procesar al menos 3 muestras por paciente, se comprende que los laboratorios de micobacterias se sobrecarguen con muestras innecesarias, que disminuyen su rendimiento.
Considerando que los nuevos procedimientos de diagnóstico han conseguido un notable aumento de la sensibilidad, pero que al mismo tiempo han incrementado el trabajo y el gasto del laboratorio, nos hemos replanteado qué recomendaciones debemos hacer hoy día, en relación con el número de muestras que se deben procesar, a fin de obtener un resultado fiable con un coste razonable.
Materiales y métodos
Características del laboratorio de micobacterias del Hospital de Navarra
El Hospital de Navarra, con 500 camas, es un hospital general y terciario en determinadas especialidades. El laboratorio de micobacterias procesa las muestras generadas en el Hospital de Navarra y el Centro de Consultas Externas Príncipe de Viana; además, procesa las muestras del Hospital Reina Sofía de Tudela e identifica y realiza estudios de sensibilidad de las micobacterias aisladas en el Hospital García Orcoyen de Estella y el ambulatorio General Solchaga de Pamplona.
Procesamiento de las muestras
En el procesamiento de las muestras se siguen procedimientos estandarizados9. Tras la descontaminación y concentración, los exámenes directos se realizan sobre preparaciones teñidas con auramina O, y para el cultivo se utiliza el sistema BACTEC 460TB, junto con medios sólidos (L-J). Los cultivos se incuban durante 7 semanas antes de que sean considerados negativos.
La identificación se realiza mediante sondas genéticas (Gen-Probe, San Diego, California) y pruebas bioquímicas convencionales.
Características de las muestras
Como parte del protocolo del diagnóstico de la tuberculosis, el laboratorio recomienda la recogida de las muestras en días consecutivos, insistiendo en que correspondan a esputo profundo, sin especificaciones concretas relativas al volumen.
Para el presente estudio se han seleccionado 327 muestras que corresponden a 105 pacientes diagnosticados de tuberculosis mediante cultivo entre 1997 y 1998 y que se recibieron en el momento del diagnóstico, considerado como el período comprendido en el plazo de un mes desde la recepción de la primera muestra.
A través del programa informático del laboratorio (Modulab Plus de IZASA), se han recogido los resultados obtenidos en la baciloscopia y el cultivo de cada una de las muestras y el orden en que se obtuvieron los resultados. Además, se recogieron datos sobre la calidad de 91 muestras de esputo, para lo cual realizamos una escala en que valoramos, por una parte, el aspecto, clasificándolos como: A: aspecto hialino; B: aspecto mucopurulento; C: con sangre y, por otra parte, el volumen recogido: 1: inferior a 2 ml; 2: 2 o más ml.
Resultados
Entre los años 1997 y 1998, el número de muestras procesadas fue de 7.694, aislándose micobacterias en 519 (6,7%).
El número de casos de tuberculosis diagnosticados fue de 105, con 336 cultivos positivos, de los que 286 se aislaron el primer mes del diagnóstico, a partir de 327 muestras.
El promedio de muestras procesadas por paciente fue de 3,1 (327/105). Sin embargo, observamos en la tabla 1 que en 24 pacientes (22,8%), a pesar de las recomendaciones del laboratorio, el número de muestras procesadas no llegó a 3. En 11 pacientes se recibió una sola muestra y el máximo número de muestras recibidas fue de 8 en un solo paciente.
De los 105 pacientes, en 52 resultaron negativas todas las baciloscopias. Es decir, que el diagnóstico se realizó exclusivamente mediante cultivo en el 49,5% de los casos. En 80 pacientes el cultivo de todas las muestras resultó positivo, por lo que con el estudio de una sola se habrían diagnosticado el 76% de los casos. En 13 resultó negativo el cultivo de una muestra, y en los 12 restantes, resultó negativo el cultivo de dos o más muestras. Sin embargo, al estudiar el orden cronológico en que se obtuvieron los cultivos positivos observamos que en seis de ellas resultó positivo el cultivo de la primera o segunda de las muestras procesadas. Esto equivale a decir que en 99 (94,2%) de los casos diagnosticados habría bastado el estudio de 2 muestras para llegar al diagnóstico.
Teniendo en cuenta la calidad de las muestras, en los 91 esputos que se estudiaron, si se hubieran rechazado las muestras de aspecto hialino, no se habrían diagnosticado el 24,1% de los casos de tuberculosis. De haberse rechazado las muestras cuyo volumen no alcanzara los 2 ml no se habrían diagnosticado el 18,6% de los procesos (tabla 2).
Discusión
El hecho de que la tuberculosis sea un proceso muchas veces inespecífico y cuyo diagnóstico diferencial deba plantearse con otros procesos respiratorios, unido a que se recomienda el estudio de múltiples muestras para conseguir una mejor sensibilidad6-8, hacen que en el laboratorio de micobacterias se reciban muchas muestras innecesarias.
En nuestro estudio, para diagnosticar 105 casos de tuberculosis y 26 procesos por otras micobacterias se procesaron 7.694 muestras, resultando positivas para micobacterias el 6,7%, de las que un porcentaje importante carecía de significado clínico.
La recomendación actualmente vigente en la mayoría de los laboratorios de procesar entre 3 y 6 muestras hace que se realice un esfuerzo muy grande para poder llegar al diagnóstico. Estas recomendaciones, sin embargo, no tienen un soporte riguroso que las justifique y han sido cuestionadas por algunos autores9.
La incorporación de medios líquidos en el cultivo, como consecuencia de las recomendaciones que hicieron en 1993 los Centers for Disease Control and Prevention ha incrementado notablemente la sensibilidad, acortando el tiempo del diagnóstico10-12; sin embargo, también ha supuesto un incremento en el trabajo y el gasto de los laboratorios.
En un estudio reciente, Nelson et al10 llegan a la conclusión de que, si bien el estudio de una sola muestra no es recomendable cuando se sospecha una tuberculosis, ya que según sus resultados el procesamiento de una segunda aumenta la sensibilidad del cultivo en un 30% aproximadamente, llegan a la conclusión de que rara vez resulta necesario el estudio de más de 2 muestras.
En nuestro trabajo hemos obtenido resultados similares. Con el procesamiento de una sola muestra habríamos diagnosticado el 76,9% de las tuberculosis, y con el estudio de 2 muestras llegamos al diagnóstico del 94,2% de los casos.
En el 22,8% de los casos estudiados por nosotros no se llegaron a procesar las 3 muestras recomendadas. Sin embargo, paradójicamente, el envío de muestras adicionales no obedeció al hecho de encontrarse ante una sospecha clínica seria y un resultado negativo en la baciloscopia, como sería lógico imaginar, sino que en 14 de los 20 casos en que se solicitó el cultivo de más de 3 muestras las baciloscopias habían sido positivas.
Es importante que los clínicos conozcan que estas muestras con baciloscopias positivas resultan especialmente peligrosas, no solamente por su manipulación y posibilidad de contagio del personal que las procesa, sino que son causa de contaminaciones cruzadas de otras muestras13-15, por lo que precisamente en estos casos, debe recomendarse el procesamiento del mínimo indispensable. Teniendo en cuenta los resultados de nuestro estudio y los de otros autores9, en el momento actual una recomendación racional para el diagnóstico bacteriológico de la tuberculosis consistiría en solicitar inicialmente el procesamiento de 2 muestras por paciente, y citarle a revisión al cabo de un mes. Si en este período de tiempo no se hubiera recibido un resultado positivo del laboratorio y el paciente continuara presentando una sintomatología sospechosa de tuberculosis, se debe solicitar el cultivo de 2 muestras adicionales con el fin de descartar el proceso.
Adoptando esta medida, muchos laboratorios de micobacterias podrían asumir el diagnóstico de la tuberculosis que realizan pequeños laboratorios, sin incrementar el trabajo ni el gasto. La concentración de muestras en centros bien dotados, que utilicen la fluoroscopia en el examen directo y medios líquidos para el cultivo, es una de las prácticas recomendadas para mejorar el diagnóstico y el control de la tuberculosis10 y, en nuestra experiencia, supone un medio mucho más importante para optimizar el diagnóstico que el procesamiento de más de 2 muestras por paciente.
Finalmente, queremos destacar el hecho de que los microbiólogos no debemos ser muy restrictivos a la hora de rechazar muestras por su calidad o cantidad. En nuestro trabajo, cerca del 25% de las muestras tenían un aspecto hialino y un 19% no llegaron al volumen deseable de 2 ml. Habiendo explicado bien al paciente que debe recoger una muestra de esputo profundo y no una simple saliva, ni el aspecto ni el volumen deben ser motivo para rechazar una muestra.
