Hemos leído con interés el artículo de Delgado M. et al.1 donde evalúan diferentes indicadores de proceso y resultado obtenidos al aplicar de forma rutinaria el índice Pneumonia Severity Index (PSI) junto con el resto de las recomendaciones de la SEPAR/IDSA2,3. Estos resultados los comparan con otro periodo previo donde no se aplicaban estas guías, evidenciando una disminución de los ingresos de los pacientes con neumonía de bajo riesgo (ingresando el 40% de este grupo —58 pacientes—, y justifican los diferentes motivos de ingreso de estos pacientes), con una estancia hospitalaria y una mortalidad global a los 30días similar en ambos grupos. En un estudio realizado en nuestro servicio de urgencias hospitalarias (SUH)4, donde se recogieron 550 neumonías adquiridas en la comunidad (NAC) consecutivas durante un año y donde se aplicó de forma rutinaria el PSI y las guías de la SEPAR2, de los pacientes con bajo riesgo (PSII, II y III) se ingresaron el 65% (222 pacientes).
Coincidimos con los autores que, a pesar de aplicar la escala pronóstica, existe un excesivo ingreso de pacientes con NAC incluso con criterios de bajo riesgo. Así el PSI, por un lado, penaliza la edad y las comorbilidades y tampoco valora adecuadamente a los pacientes con EPOC, donde las NAC tienen un peor pronóstico5, ni la dependencia funcional. Por otro lado, puede infravalorar la magnitud de la afectación aguda, especialmente en pacientes jóvenes; la presencia de otras variables no englobadas en el PSI —incapacidad de tomar la medicación oral, vómitos importantes, presencia de hipoxemia, problemas psicológicos o sociales que impidan tomar la medicación, adicciones a drogas, infección por el VIH, alcoholismo— puede justificar esta alta tasa de ingresos hospitalarios de pacientes con NAC de bajo grado6–8.
Pero creemos que debemos ser también autocríticos, pues existen causas que no justifican el ingreso de pacientes con NAC de bajo riesgo desde nuestros SUH. Así, la presencia de malestar general o quebrantamiento, la fiebre sintomática, una intensa leucocitosis, el dolor pleurítico, la presencia de un mínimo derrame pleural, la comorbilidad importante asociada, la exacerbación leve de una EPOC o del asma se toman como motivos justificados de ingreso sin serlo en muchas ocasiones. O bien pacientes ancianos con comorbilidad importante, excelente estado general, estabilidad hemodinámica y sin hipoxemia son ingresados por mostrar un PSI de riesgo alto y que, según nuestra opinión, garantizando un control ambulatorio óptimo y precoz tras el alta desde los SUH se evitarían muchos de estos ingresos manteniendo la calidad asistencial9,10. Por ello, vemos necesario realizar estudios en cuyo diseño tenga cabida la perspectiva de los SUH para conocer las causas de ingreso pacientes con NAC, y en especial para detectar las razones por la que los pacientes con NAC de bajo riesgo de mortalidad quedan ingresados. Probablemente ello nos conduzca a redefinir los criterios de ingreso en la NAC, y que posiblemente deban contemplarse diferentes variables definitorias del PSI.
