Agradecemos los comentarios suscitados por la reciente publicación de nuestro original1, lo que nos permite realizar algunas consideraciones sobre la hospitalización a domicilio (HaD) como alternativa a la hospitalización convencional en el manejo de la neumonía adquirida en la comunidad (NAC) en Vitoria-Gasteiz. La utilización rutinaria de la guía que incorpora el índice PSI en el servicio de urgencias condujo a una disminución significativa del número de ingresos de pacientes con NAC de bajo riesgo y sin justificación aparente, a una mayor adecuación de la decisión del ámbito de tratamiento (ambulatorio u hospitalario) y a mejorar los porcentajes de adecuación y precocidad del tratamiento antibiótico en los pacientes de riesgo moderado-alto (PSIIV-V). Este grupo presentó una tasa de mortalidad inusualmente baja en el segundo año de utilización de la guía. No se modificaron los indicadores de resultado: duración de estancia en el hospital, reingreso a corto plazo, ingreso en la UCI y mortalidad global a los 30días. Aunque la estancia prolongada suele asociarse a la falta de adhesión a las guías2, en nuestro estudio la duración de la estancia en el hospital no se vio influida por la adhesión a las guías evaluadas, resultado similar al publicado por Menéndez et al.3. Estamos de acuerdo en que existen alternativas actuales que han demostrado similares indicadores de resultado a la hospitalización convencional en el manejo de la NAC, como el ingreso en unidades de corta estancia de urgencias o bien el seguimiento a través del servicio de hospitalización a domicilio (HaD)4,5.
El Hospital Universitario de Álava, que engloba 2 hospitales públicos de Vitoria-Gasteiz (Hospital Txagorritxu y Hospital Santiago), dispone de un servicio de HaD desde 1993, que atiende a una población de 250.000 habitantes residentes en la ciudad y en un área circundante de 10km de radio. Este servicio ha evaluado recientemente la efectividad de HaD tanto en el tratamiento de la exacerbación de la EPOC, con una serie en la que el 9% de los pacientes presentaban neumonía, como en el tratamiento de pacientes con NAC, remitidos desde los servicios de urgencias de ambos hospitales entre 2000 y 20086,7. En la serie de casos de NAC (327 pacientes, edad media 60,3años y estancia media de 8,6días), la HaD fue efectiva en el 92,3% de los pacientes (85% para los casos con PSIIV-V) y los indicadores de resultado fueron satisfactorios. Dos pacientes murieron en HaD (0,6 y 2,9% de mortalidad global y en el grupo de pacientes PSIIV-V, respectivamente) y 25 (7,6%) fueron reenviados a hospitalización convencional. El grupo de pacientes reenviados presentó menor estancia media y mayor frecuencia de visita en HaD y la mortalidad de los reenviados al hospital fue del 12,5%. Estos datos indican que la HaD identificó de forma precoz la mala evolución de los pacientes, lo que facilitó su traslado a otro ámbito asistencial para instaurar un tratamiento más intensivo; por otro lado, la HaD trató de forma conveniente y en el propio hogar a los pacientes con moderado-alto riesgo vital, subsidiarios de tratamientos no intensivos, sino limitados. Es sabido que el paciente tratado en su domicilio refiere un mayor grado de satisfacción y consigue una recuperación funcional más temprana8.
Sabiendo la distribución en clases PSI y los criterios adicionales de las series publicadas de NAC en urgencias y que el 57% de casos de clases PSIIV-V presentan puntuación CURB65<39, Regalado et al.7 estiman que el 38-48% de casos de NAC atendidos en el servicio de urgencias serían candidatos a ser tratados en HaD por pertenecer a categoríasIV-V o inferiores pero con presencia de ciertos criterios adicionales y puntuación CURB-65<3.
Teniendo en cuenta todas estas consideraciones, opinamos que la reducción de los ingresos injustificados y la identificación de los pacientes que pueden beneficiarse de las alternativas a la hospitalización convencional, como HaD o las unidades de corta estancia de urgencias, permiten la optimización de los recursos en el manejo de los pacientes con NAC.
