Paciente de 16años de edad que acude a la consulta de oftalmología por un cuadro clínico inicial de blefaritis crónica que no responde a los tratamientos empíricos habituales. La paciente fue valorada por el oftalmólogo, que realizó una exploración biomicroscópica con lámpara de hendidura.
Entre los signos exploratorios destacaron la presencia de escamas y costras en forma de collaretes en la base de las pestañas, hiperemia, telangiectasia en margen palpebral y triquiasis (fig. 1).
Ante la sospecha clínica infecciosa inicial se realizó la toma de muestra de exudado conjuntival y se extrajeron 10 pestañas, alternado la extracción de cada ojo y párpado, que se remitieron inmediatamente al laboratorio de microbiología.
Diagnóstico y evoluciónEn la exploración inicial la paciente refirió síntomas como escozor, picor y sensación de cuerpo extraño.
En el laboratorio de microbiología se montó una preparación en fresco de las pestañas, sobre porta y cubre, a la que se adicionaron 20μl de suero fisiológico y se realizó la visualización de todas ellas, bajo observación microscópica 10× y 40×.
La exploración microscópica de las pestañas permitió confirmar la presencia de un ácaro, identificado como Demodex folliculorum (figs. 2–4). Las principales características morfológicas que permitieron su identificación fueron su forma elongada, sus 4pares de patas cortas, a modo de muñones, y la estriación transversal del opistosoma.
El cultivo del exudado conjuntival resultó negativo a las 48h de incubación.
ComentarioLos primeros estudios sobre D.folliculorum datan de 1842, cuando G. Simon los descubrió en los folículos de la nariz, en cadáveres1. Desde entonces, numerosos han sido los trabajos publicados en los que se ha discutido el protagonismo de este ácaro como un verdadero patógeno2-4.
Existen 2especies: D.folliculorum, que mide 250-300μm y vive en los folículos pilosos de las pestañas, y D.brevis, de menor longitud (150-200μm), que vive en las glándulas sebáceas y en las glándulas de Meibomio5,6.
Los ácaros del género Demodex son los ectoparásitos más comunes encontrados en la piel humana. La infestación por Demodex spp. aumenta con la edad, encontrándose hasta en el 84% de la población mayor de 60años. Demodex spp. vive en la piel facial y en los folículos pilosos, y aunque la infestación puede ser asintomática, también puede producir un amplio espectro de manifestaciones clínicas y enfermedades de la piel, como la pitiriasis folliculorum, la dermatitis perioral, pigmentación facial o la demodicosis grave, existiendo una relación directa entre el grado de parasitación y la intensidad de los síntomas7,8.
La blefaritis es una enfermedad crónica muy frecuente de la superficie ocular que implica una gran variedad de procesos inflamatorios palpebrales y presenta un amplio espectro de manifestaciones clínicas, tales como escozor, picor, síndrome de ojo seco, chalazión, triquiasis y conjuntivitis. Se encuentra fuertemente asociada con frecuencia a enfermedades de la piel, como la dermatitis rosácea y la dermatitis seborreica7.
El índice de parasitación ácaros/pestañas en nuestro caso fue de 8ácaros por 10pestañas extraídas (0,8). Este índice, o carga parasitaria, está relacionado directamente con la intensidad de los síntomas y manifestaciones clínicas9. Por ello, para realizar un estudio parasitológico completo es necesario llevar a cabo un estudio cuantitativo indicando el índice de parasitación. Se considera que cuando el índice de ácaros por pestaña en un paciente es igual o superior a 0,5 se trata de una sobreinfestación10,11.
Nuestra paciente fue tratada empleando limpieza de párpados y pestañas con solución de higiene palpebral a base de ácido bórico al 1,5%, borato sódico al 0,3%, EDTA disódico al 0,1%, polisorbato al 2%, propilenglicol al 1,9% (Cilclar®), 2veces/día. Solución de permetrina al 1-1,5% (Filvit®) una vez/semana, aplicación de pomada a base de permetrina al 5% una vez/semana y metronidazol tópico al 2% cada 24h durante 2semanas.
La revisión de la paciente se realizó transcurridas 4semanas, comprobándose una mejoría objetiva (menor descamación y número de collaretes, además de un aumento de tiempo de rotura lagrimal) y subjetiva (mejoría de escozor, picor y sensación de cuerpo extraño).
Otros tratamientos descritos en la literatura emplean pomada de óxido amarillo de mercurio al 2%, junto a la aplicación de éter en los bordes palpebrales, aunque su toxicidad es una de las desventajas para este tratamiento específico para Demodex spp.7. Otros autores aconsejan la aplicación de preparados a base de geles de pilocarpina al 4%, o el empleo de metronidazol tópico al 2%, en casos de alergia al mercurio5,12.
Finalmente concluimos que en aquellos pacientes que presenten blefaritis crónica resistente a los tratamientos empíricos habituales debe investigarse la presencia de D.folliculorum. La detección de D.folliculorum mediante visualización microscópica de las pestañas del paciente es un método fácil y asequible a todos los laboratorios de diagnóstico clínico, en colaboración con los servicios de oftalmología.
