Introducción
El advenimiento del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) ha disminuido significativamente la morbilidad y mortalidad asociada a la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana tipo 1 (VIH-1), incluso en aquellos pacientes afectados de trastornos definitorios de sida1,2. Este beneficio se alcanza por un incremento del número absoluto de linfocitos T CD4 circulantes vírgenes, una concomitante reducción de los linfocitos T con marcadores de activación, y una restauración de respuesta a antígenos de recuerdo3. Sin embargo, aun a pesar de la eficacia clínica del TARGA4,5, este tratamiento por sí mismo es incapaz de erradicar la infección incluso si se administrara durante más de 60 años6,7. Esta limitación se debe principalmente a que la terapia no puede eliminar el VIH-1 latente en forma de ADN proviral integrado, así como por la existencia de niveles crípticos y bajos de replicación viral incluso que permite la infección célula-célula8,9. Además, el TARGA es incapaz de restaurar la respuesta inmunoespecífica frente al VIH10,11, de hecho provoca un descenso de la respuesta de los linfocitos T citotóxicos (CTL) específica frente al VIH por la falta de exposición antigénica12 y, recientemente, se ha descrito que la respuesta proliferativa helper frente a antígeno p24 del VIH que presentan algunos pacientes con TARGA, no refleja una mejoría en el inmunofenotipo o función ni de células CD4 ni de CD8, sino que es secundario a los pequeños incrementos en viremia típicamente observados en pacientes con TARGA13. Todo esto explicaría el rápido "rebote" de la carga que ocurre tras la suspensión de TARGA, en cuestión de días o semanas, incluso tras varios años de terapia efectiva14,15. Dicho rebote ocurre incluso si el TARGA se instaura en pacientes infectados por VIH-1 en estadios muy tempranos de la infección, cuando el sistema inmunitario está todavía teóricamente muy preservado (linfocitos T CD4+ circulantes > 500 cél./ml; carga viral plasmática [CVP]: 5.000-10,000 copias/ml). De igual manera, esta dinámica viral ocurre incluso al alcanzar una restauración inmunitaria prácticamente completa en términos de homeostasia de los linfocitos T y sus subpoblaciones, y de la capacidad de respuesta a estímulos policlonales y antígenos de recuerdo con el TARGA14,16.
Estos hallazgos refuerzan la necesidad de tratamiento a largo plazo y de manera adecuada. El desarrollo de resistencia a la medicación, la aparición de efectos adversos a medio y largo plazo y el elevado coste económico constituyen importantes limitaciones para el cumplimiento de por vida de esta terapia17. Ante esta preocupante situación, es urgente evaluar nuevas estrategias terapéuticas. Las dos posibilidades que se están investigando actualmente son la simplificación de los tratamientos18 y la combinación de TARGA con inmunoterapia, capaces de restaurar y/o potenciar tales respuestas con el objetivo principal de controlar la replicación viral en ausencia de TARGA10. La idea es que los períodos de tiempo sin TARGA serían más prolongados si se utilizan estrategias previas a la retirada del TARGA encaminadas a estimular el sistema inmunológico con el objetivo de controlar parcialmente la replicación viral tras la retirada del TARGA10.
Bases patogénicas para el diseño de estrategias inmunomediadas
La principal pregunta a responder es si el sistema inmunológico es capaz de contener la replicación viral, aunque sea por períodos de tiempo limitados en ausencia de TARGA. Dicha hipótesis surge de las siguientes evidencias:
1. Aunque en la mayoría de individuos infectados la replicación del VIH-1 causa la destrucción progresiva del sistema inmunológico y evoluciona fatalmente hacia el sida, hay una pequeña proporción de individuos inmunológicamente "privilegiados", no progresores de larga duración (LTNP, de Long term non progressors), caracterizados por presentar una potente y sostenida respuesta de células T helper (Th) y CTL anti-VIH-1 y anticuerpos anti-VIH-1 neutralizantes, y ello asociado con un control de la replicación viral y presencia de concentraciones de virus en plasma, en ausencia de TARGA, muy bajas o indetectables19.
2. La respuesta citotóxica (CTL) anti-VIH-1 se detecta en todos los casos estudiados durante la fase aguda de la infección, y se cree que su actividad es la que causa el declive del fuerte pico de carga viral (CV) plasmática que la caracteriza, hasta llegar al llamado nivel de estabilización (setpoint) de la CV plasmática, que se establece al final de dicha fase aguda de la infección. Datos directos acerca del papel crítico que tiene la respuesta CTL en el control de la replicación viral se han obtenido tanto en el modelo de infección en macacos desprovistos de linfocitos T CD8+20,21, como en el modelo del ratón inmunodeficiente22.
3. Existe una clara evidencia de que una respuesta Th específica frente al VIH es crucial para conseguir una óptima respuesta CTL específica frente al virus, capaz de controlar la replicación viral, tanto en seres humanos10,23 como en modelos animales24. Este concepto es consistente con otros datos recientemente aportados en infecciones virales crónicas en el modelo murino25.
4. Estudios en modelos de primates y murinos muestran que concentraciones elevadas de anticuerpos neutralizantes son capaces de bloquear la infección, con independencia de la ruta de exposición al virus26.
A pesar de la importancia que tiene la respuesta inmunológica ante una infección, esta no es capaz de contener la replicación viral. Tienen que existir alteraciones del sistema inmunitario que permitan explicar esta incapacidad o disfunción. Aunque se pueden encontrar células CD4+ y CD8+ capaces de secretar interferón gamma (IFN-γ) en la mayoría de los pacientes infectados por VIH, las respuestas proliferativas de CD4 están normalmente ausentes11,23,27, y las células CD8+ son defectivas en cuanto a su actividad citolítica28-30. Una de las explicaciones de estos déficits funcionales de las respuestas CD4 y CD8 sería que las funciones presentadoras de antígeno de las células dendríticas podrían estar deterioradas en estos pacientes, y esto podría contribuir a los defectos funcionales observados en las respuestas celulares Th1 y CTL31,32. Es posible que la ausencia de una correcta proliferación y expansión de las respuestas CD4+ influya, a su vez, en la falta de actividad citolítica de las células CD8+27,33. En los modelos animales existe un déficit claro en la secreción de citocinas por las células CD4+ que se instaura en el momento del pico de CV plasmática en la infección primaria34. Por último, la infección selectiva de las células CD4+ específicas del VIH en individuos infectados explicaría por qué estas respuestas se pierden pronto en la infección por el VIH35.
Por lo tanto, parece claro que las respuestas celulares y humorales, así como la interrelación entre ellas, son vitales para un correcto funcionamiento del sistema inmunológico. Los defectos vendrían dados por alteraciones de estas respuestas, más que por un escape viral. Se han ensayado distintos tipos de terapias inmunomediadas para intentar solucionar estos problemas, entre ellas la inmunoterapia pasiva, la utilización de citocinas, las interrupciones estructuradas de tratamiento, utilización de inmunosupresores y las vacunas terapéuticas (tabla 1). En esta revisión se trata de dar una visión resumida de todas estas aproximaciones.
Inmunoterapia pasiva
Se han investigado dos tipos de inmunoterapia pasiva en pacientes infectados por el VIH. El primer tipo se ha basado en la infusión de células, tanto CD4+ como CD8+, y el segundo en la infusión de plasma o anticuerpos neutralizantes.
Inmunoterapia pasiva mediante la infusión de células
Se han realizado diversos estudios consistentes en la infusión de células CTL específicas con resultados hasta ahora poco prometedores36-38. Brodie et al39,40 investigaron la actividad funcional de las células CTL específicas para el VIH y la capacidad de estas células efectoras para migrar in vivo a las áreas de infección. Brevemente, estos autores expandieron clones de CTL autólogos específicos del VIH gag in vitro y los inyectaron a pacientes infectados por el VIH. Las CTL transferidas retenían su actividad lítica in vivo, acumulándose en territorios adyacentes en donde se encontraban las células infectadas por el VIH, en los ganglios linfáticos y reduciendo de forma transitoria los niveles circulantes de células CD4+ infectadas por el VIH. Aparte de expandir CTL e infundirlas, otros grupos han intentado perfundir células CD4+ expandidas in vitro mediante una estrategia que permite conservar solo aquellas libres de virus41. Tras la infusión de estas células se observó una moderada mejoría en la cifra de linfocitos CD4+ con una reducción del correceptor CCR5, lo que implica una relativa disminución en la capacidad infectiva de estas células. En resumen, las terapias pasivas basadas en la transferencia de células que se han realizado hasta la actualidad son todavía muy experimentales, y han servido para conocer mejor la inmunopatogenia de la enfermedad sin aplicación clínica inmediata.
Inmunoterapia pasiva de plasma o anticuerpos neutralizantes
Por el contrario, la inmunoterapia pasiva de plasma (PIT) y anticuerpos neutralizantes monoclonales nació hace muchos años (aunque en la actualidad no se utiliza) con el propósito de aplicarla en la práctica clínica diaria. La inmunoterapia pasiva de plasma como arma terapéutica para tratar a los pacientes con sida se investigó durante la primera mitad de la década de los noventa del siglo pasado. Fue iniciada y propuesta por Abraham Karpas, virólogo de la Universidad de Cambridge, publicando sus primeros resultados en 1988. Consistió en la infusión intravenosa a pacientes avanzados con sida de plasma procedente de pacientes infectados por el VIH asintomáticos. En este primer estudio se realizó un infusión mensual de 500 ml de plasma durante 3 meses a 10 pacientes avanzados (7 con sida y 3 con ARC, "complejo sindrómico asociado al sida", según criterios clasificatorios de la época). El plasma fue previamente inactivado con propiolactona, para eliminar la infectividad del virus del donante. Los resultados mostraron que la PIT negativizó la antigenemia p24 de los pacientes receptores, aumentó la actividad neutralizante en los receptores y no se produjeron efectos adversos42. Poco después (1990), Karpas demostró la eficacia de tal protocolo de PIT al observar reducciones en la carga viral circulante43. En este segundo estudio, también se demostró que la infusión mensual del plasma incrementaba y mantenía a un alto grado la actividad neutralizante del suero de los pacientes receptores. La hipótesis que se originó a partir de estos trabajos fue que los pacientes infectados por el VIH asintomáticos contenían en su suero, elevadas concentraciones de actividad neutralizante del virus, actividad que desaparecía a medida que los pacientes progresaban hacia fase de sida, concluyendo que tal actividad neutralizante se correlacionaba con la no progresión hacia sida, y postulando, por tanto, que la transferencia pasiva de estos anticuerpos presentes en el plasma de los pacientes asintomáticos ayudaría a los pacientes receptores a controlar y enlentecer la progresión de su inmunodeficiencia44. Dado que en esta época no existía ningún tipo de tratamiento frente a la infección, estos estudios suscitaron gran interés sobre la PIT como posible arma terapéutica, por lo que pronto se formaron grupos de estudio sobre la PIT. Se iniciaron así ensayos clínicos aleatorizados doble ciego y controlados con placebo, con un gran número de casos, dirigidos por dos grupos independientes, uno en California45 y otro en París46. En el ensayo clínico de California45 se estudiaron 220 pacientes con sida con células T CD4+ entre 50 y 200/μl y que se aleatorizaron en tres grupos para recibir a lo largo de 12 meses una infusión mensual de: a) 500 ml de plasma hiperinmune en un período de 12 meses; b) la mitad de la dosis de plasma (250 ml de plasma diluido hasta 500 ml con seroalbúmina humana al 5%), y c) 500 ml de seroalbúmina al 5%, como placebo. Se observó que se reducía la mortalidad y se incrementaba el número de CD4 respecto al grupo que recibió el placebo, así como respecto al grupo que recibió la mitad de la dosis plasmática. En el ensayo clínico del grupo francés se incluyeron 86 pacientes con sida y se aleatorizaron en dos grupos para recibir durante 12 meses una infusión quincenal de: a) 300 ml de plasma hiperinmune, y b) 300 ml de plasma de donantes sanos (no inmune) como placebo. El grupo tratado mostraba una menor incidencia de eventos clínicos definitorios de sida (p = 0,009), una menor acumulación de dichos eventos (3 veces inferior), así como una menor tasa de mortalidad (p = 0,009). La conclusión de ambos estudios fue clara, en el sentido de que la infusión de plasma procedente de pacientes no avanzados a pacientes avanzados carecía de efectos adversos y era un tratamiento clínicamente útil para "frenar" la progresión de la enfermedad. Posteriormente, los ensayos clínicos sistemáticos y controlados con PIT se han abandonado prácticamente dada la eficacia de los agentes antirretrovirales aparecidos en durante esas fechas.
Recientemente ha resurgido el interés de la inmunoterapia pasiva, pero con anticuerpos monoclonales específicos, basados en los estudios en el modelo de macacos, que demuestran que la transferencia pasiva de anticuerpos previene la infección por inoculación del virus por vía oral, vaginal o intravenosa47-50. Este interés actual por los anticuerpos como potencial arma terapéutica o preventiva se empieza también a reflejar en el campo de la clínica humana. Se han iniciado ensayos de fase I en pacientes infectados para evaluar la famacocinética y seguridad de dos anticuerpos monoclonales humanos (denominados 2F5 y 2G12), derivados hace ya años, de 2 pacientes no progresores, con capacidad única, respecto al resto de otros anticuerpos monoclonales humanos, de inhibir in vitro la infección tanto por cepas R5 como por cepas X451. Recientemente, un estudio ha mostrado que la administración de un anticuerpo neutralizante llamado TNX-355 produjo cierta eficacia antiviral (un descenso de 0,5-1 log10) y aumento de los linfocitos CD4+. Este efecto persistió en los pacientes hasta 4 semanas tras la infusión del anticuerpo52. De confirmarse la eficacia de tales anticuerpos monoclonales en humanos in vitro y en animales de experimentación, es probable que dentro de unos años sean de gran utilidad clínica, pero de momento sólo constituyen una posibilidad prometedora.
Citocinas
Se han realizado numerosos trabajos y ensayos clínicos que utilizan diversas citocinas (tabla 1), todos con el objetivo de restaurar el desequilibrio de las citocinas, causado por la infección por el VIH, y controlar de manera adecuada la infección a través de anticuerpos neutralizantes y sobre todo por las células CTL específicas. Los mejores candidatos a ser utilizados en seres humanos son la IL-2, IL-12, IL-15, la hormona de crecimiento (GH) y el factor estimulante de colonias macrocíticas y granulocíticas (GM-CSF).
La infusión de IL-2 con diferentes estrategias, dosis y vías de administración provoca un incremento claro en la cifra de linfocitos CD4+53,54. La dosis más recomendada en la actualidad es de 4,5M U/cada 12 h durante 5 días. En general se utiliza una fase de inducción con 6 ciclos de 5 días de duración cada 8 semanas y una fase de mantenimiento con un número de ciclos variables si hay un nuevo descenso de CD4. La toxicidad es dependiente de la dosis con una frecuencia de efectos adversos grado 3-4 inferior al 10%. Los efectos adversos locales más descritos son nódulos y ampollas en puntos inyección. Los efectos adversos sistémicos más frecuentes son un síndrome seudogripal (90% de los pacientes), lesiones cutáneas (60%), trastornos gastrointestinales, edemas, trastornos del sistema nervioso central (SNC), respiratorios y endocrinos. Otros efectos secundarios poco frecuentes (< 10%) son citopenias, alteraciones electrolíticas, trastornos cardiovasculares en forma de arritmias, insuficiencia cardíaca congestiva, cardiopatía isquémica e hipotensión. Es el fármaco utilizado como inmunoterapia que más ha sido estudiado y más ha avanzado en su desarrollo clínico. Sin embargo, tras varios años de investigación, no está claro todavía si este incremento afecta de forma positiva a la progresión clínica de la enfermedad, aunque existen estudios en marcha que intentan responder a estas preguntas.
Aparte del aumento en la cifra total de linfocitos CD4+, la IL-2 al menos se ha utilizado con otros tres objetivos diferentes:
1. La primera sería como citosina que intenta restaurar el repertorio de células T, al aumentar la cifra total de linfocitos CD4+. Es conocida que la progresión de la infección por el VIH está asociada con una pérdida más rápida de células vírgenes que de memoria. El control inmunitario de las infecciones virales depende de que las células inmunocompetentes tengan un amplio repertorio, y la infección por el VIH produce pérdidas de partes importantes de este repertorio. La administración de IL-2 está asociada a incrementos policlonales tanto de células vírgenes como de memoria en personas infectadas por el VIH, pero los análisis de TCR han demostrado que los defectos en el repertorio no se corrigen por la administración de IL-255.
2. Se ha propuesto, por lo tanto, la utilización conjunta de IL-2 y otras terapias inmunomediadas para intentar restaurar la disfuncionalidad de la respuesta Th (quizá por una falta de suficiente IL-2 endógena) de los pacientes infectados por el VIH. Sin embargo, en varios ensayos clínicos piloto no se ha demostrado la utilidad de la IL-2, al menos cuando esta se asocia a interrupciones estructuradas de tratamiento56,57, o a una vacuna canarypox (ALVAC-HIV vCP 1433)58.
3. Por último, hace unos años se intentó eliminar el virus de los reservorios mediante la estimulación de IL-2 de células quiescentes infectadas por el VIH que al estimularse producirían virus, pero que se inactivarían con la presencia de TARGA. En un ensayo clínico los pacientes que recibieron TARGA e IL-2 mostraron una menor cantidad de virus infecciosos detectables que el grupo control, que sólo recibía TARGA59. Sin embargo, al retirar el tratamiento en ambos grupos el rebote de la carga viral siguió una dinámica similar, lo que sugería que la IL-2 tuvo poco efecto en el reservorio viral60.
Se ha propuesto la utilización de otras citocinas en clínica humana (tabla 1). Entre ellas destacan la IL-12 y la IL-15. Su uso produce un aumento de la respuesta CTL específica in vitro61-63. Ambas citocinas se producen preferentemente en las células presentadoras de antígenos activadas y se piensa que promueven el desarrollo de respuestas celulares tipo Th-1. Este tipo de respuestas son esenciales para estimular las respuestas CTL. Otros efectos de estas citocinas serían aumentar la actividad lítica por parte de células natural killer (NK) y aumentar la capacidad proliferativa específica frente al VIH62-64. Petrovas et al65 han presentado recientemente que IL-15, administrada 2 veces a la semana durante 4 semanas a macacos Cynomolgus infectados con el SIV, incrementó la proliferación y expansión de células CD8+ sin afectar a la replicación viral.
Se ha sugerido que la utilización clínica de la GH podría aplicarse en pacientes con infección por el VIH para promover la respuesta de células T, generar un efecto linfopoyético, así como inducir también efectos en las células T periféricas, por lo que parecería ser un apropiado agente inmunomodulador en estados de inmunodeficiencia. En pacientes infectados por el VIH tratados con GH se ha observado además un marcado incremento en la masa tímica. Este incremento estuvo acompañado por un aumento significativo en el número de células T CD4 vírgenes, un incremento en la respuesta CD4 y CD8 específica contra el VIH y una inducción en la diferenciación de las células T a células efectoras de memoria funcionales66,67. Estos resultados sugieren que la GH provoca un aumento en la timopoyesis, y por lo tanto posee efectos importantes sobre el sistema inmunitario humano, incluyendo la reversión de la atrofia tímica en adultos infectados por el VIH-1.
Por último, se ha intentado utilizar GM-CSF junto a interrupciones del tratamiento, observándose una ligera mejoría en el control virológico y un menor descenso de linfocitos CD4+ tras la interrupción definitiva del tratamiento. No obstante, los resultados son actualmente inaceptables desde el punto de vista de la toxicidad del fármaco, dado que más del 80% de los pacientes mostraron reacciones locales y generales68.
Interrupción estructurada del tratamiento
Desde los casos anecdóticos presentados por los grupos de Franco Lori y Douglas Nixon69,70, el concepto de interrupción del tratamiento antirretroviral (TAR) como estrategia terapéutica ha sido investigado con gran interés por diferentes grupos. En un principio esta estrategia se consideró como una "autovacunación" con un virus autólogo atenuado, en el que la atenuación vendría dada por la reintroducción pautada del TAR. Con el tiempo, otros objetivos para la utilización de las interrupciones estructuradas del TAR que inicialmente tenían menos importancia (como puede ser el ahorro de medicación, reducción de efectos secundarios, etc.) han pasado a un primer plano, siendo estas estrategias unas de las que en la actualidad más activamente se están investigando71. No obstante, es importante destacar que una de las preocupaciones más importantes en la aplicación de las interrupciones estructurados del TAR en pacientes infectados por el VIH en tratamiento es el riesgo de seleccionar resistencias72. En esta revisión no nos ocuparemos ni de este último tipo de interrupciones de tratamiento ni de las llamadas "vacaciones terapéuticas" utilizadas en pacientes en fracaso terapéutico73, sino que nos centraremos en las interrupciones estructuradas del TAR como estrategia inmunomediada.
Resultados obtenidos de diversos estudios demuestran que las interrupciones estructuradas de terapia, en pacientes que iniciaron el TAR en la fase aguda de la infección por el VIH permiten controlar la replicación viral transitoriamente, resaltando el potencial intrínseco del sistema inmunitario para controlar de forma adecuada la enfermedad74. Sin embargo, estos datos no se confirmado por otros grupos56, y sí se ha observado que la eficacia virológica de las interrupciones estructuradas del TAR iniciadas en el momento de la infección aguda se pierde con el tiempo, por lo que actualmente necesita investigarse si el comienzo de tratamiento durante (con o sin interrupción) la fase aguda de la infección puede ser beneficioso para los pacientes a largo plazo75.
La reexposición a antígenos virales potencia y estimula respuestas inmunitarias específicas frente al virus; sin embargo, en pacientes crónicamente infectados que realizan esta estrategia de tratamiento, únicamente el 20% de ellos logran alcanzar un efectivo control de la replicación viral a corto y medio plazo76-82. Es importante entender por qué existe una falta de control de la replicación viral a pesar de la inducción de respuestas Th y CTL en los pacientes infectados por VIH crónicos. Estas conclusiones pueden servir para diseñar otras estrategias inmunomediadas que permitan un control de la replicación viral más efectivo y durante un mayor período de tiempo.
1. En primer lugar, en la interrupción de tratamiento se pueden observar, en algunos pacientes, picos muy elevados de carga viral, y dado que los células CD4+ con respuesta específica para el VIH son las que se infectan más tras el rebote de la CV35,83, se podría producir una eliminación clonal de estas células, lo cual explicaría quizá la falta de respuesta84,85. Recientemente, Plana et al86 han estudiado un grupo de 40 pacientes que han realizado terapia intermitente. En estos pacientes se demuestra que la respuesta Th es inducida de forma débil durante los ciclos de interrupción, y se pierde durante la interrupción definitiva del tratamiento. Esto explicaría la incapacidad de la respuesta CTL para controlar la replicación viral87-89. Al contrario de la respuesta helper, la respuesta CTL es inducida de forma importante (tanto en magnitud como en amplitud) tras la interrupción definitiva de TAR77,78, pero es incapaz de controlar la replicación viral. Se ha descrito que los CTL inducidos tras la interrupción del tratamiento no serían funcionales (se encontrarían en un estado preterminal y producirían menos perforinas), lo que los autores atribuyen a la pérdida de una respuesta específica Th la incapacidad de estas estrategias de estimular una respuesta CTL eficaz90. Se podría prever que estrategias encaminadas a evitar la deleción clonal de las células T con capacidad de una respuesta específica Th frente al VIH, provocada por las interrupciones del tratamiento antirretroviral, podrían mejorar el control de la replicación viral a través de la inducción de una respuesta específica CTL funcional.
2. En segundo lugar, muchos autores han aportado datos mediante secuenciación y clonación del gen env que sugieren que en un rebote de la CV el virus que aparece puede ser muy diferente del observado en otros rebotes o el que aparecía en el momento basal antes de comenzar ningún tratamiento91-93 y que la inmunidad específica que se recupera tan sólo es un aumento de la que ya estaba previamente77,94, probablemente debido a que se exponen repetidamente al mismo antígeno95. Esta movilización de virus procedentes de diferentes reservorios, y la incapacidad de crear una nueva respuesta específica serían las causas que impedirían un control eficaz de la replicación viral. Por lo tanto, se deberían utilizar inmunógenos capaces de inducir nuevas respuestas específicas frente al VIH eficaces, tanto funcionalmente, ya que evitaría la desaparición clonal de células Th y mejoraría la respuesta CTL, como en amplitud, que fueran capaces de controlar la replicación de virus ancestrales, presentes en células memoria, que acabarían replicando al interrumpir el TARGA.
Inmunosupresores
Paralelamente a la disminución en el recuento de linfocitos CD4, la infección por el VIH se caracteriza por un intenso y sostenido estado de activación inmunitaria manifestada por un elevado recambio de linfocitos T, B, células NK, así como por una elevada liberación de citocinas proinflamatorias como IL-7 y factor de necrosis tumoral alfa (TNF-α)10. Un constante elemento de este proceso lo constituye el elevado recuento de clones de T-CD8 activados que expresan receptores de superficie, DR+/CD38+, fenómeno considerado hoy día un fiel marcador de progresión de la enfermedad96,97. Este proceso sostenido de activación puede conducir a un agotamiento del sistema inmunitario, al igual que a un aumento en la infectividad celular, permitiendo su diseminación. Este fenómeno de activación inmunitaria sienta las bases para la utilización de fármacos inmunosupresores como corticoides, hidroxiurea, micofenolato mofetil (MMF), talidomida y ciclosporina A, como adjuvantes al TAR.
Resultados obtenidos sobre el control de la viremia en macacos, tratados desde la infección aguda por el virus de la inmunodeficiencia en simios (SIV), usando como adjuvante hidroxiurea, y ciclos de interrupción del tratamiento, conducen a pensar en este fármaco como futuro inmunosupresor de utilidad clínica98. Este hecho llevó a formular la hipótesis de que el uso de la hidroxiurea inhibe la activación de linfocitos T durante los ciclos de interrupción del tratamiento, impidiendo la infección de células diana, y la producción a su vez de altos picos de replicación viral sin abolir la respuesta inmunitaria específica. Aunque es bien conocido y clínicamente comprobado que la hidroxiurea inhibe la enzima ribonucleótido-reductasa98,99, esta también induce un efecto citostático al detener el ciclo celular al inicio de la fase S, así como una disminución en la activación celular. Esta última propiedad constituye el fundamento que llevó a García et al78 a evaluar la utilidad de este fármaco en pacientes a quienes se les programaron interrupciones intermitentes del TARGA. Se programaron 5 ciclos de interrupción de 2 semanas de duración, pero continuando sólo tratamiento con hidroxiurea durante los 2 últimos ciclos de interrupción. Este esquema permitía evaluar el efecto de la hidroxiurea en la dinámica viral entre ciclos de interrupción con o sin el fármaco. De tal forma, si esta logra disminuir la fase inicial del rebote de la CV, originado desde los reservorios, linfocitos en reposo, macrófagos, células dendríticas, donde se ha demostrado que la hidroxiurea constituye una excelente monoterapia100, su efecto podría observarse aun cuando esta se dejara de administrar. En segundo lugar, la hidroxiurea puede enlentecer fases ulteriores de la replicación viral provenientes de linfocitos T activados, que se debería primordialmente a sus efectos citostáticos. En tal caso, el control de la replicación viral sólo se obtiene manteniendo la hidroxiurea cuando se retira el TARGA. No existieron diferencias en el rebote de carga viral tras 3 ciclos de interrupción del TARGA. Sin embargo, cuando la hidroxiurea se mantuvo después de la interrupción del TARGA la CV fue en promedio 1 log menor que la obtenida en previos ciclos de interrupción y menor que en el grupo control, tratado sólo con TARGA. Este fenómeno demuestra la actividad citostática de la hidroxiurea y su potencial utilidad frente al reservorio viral intracelular. Desde el punto de vista clínico, el uso de la hidroxiurea aumentó de manera significativa la proporción de pacientes que lograron controlar la replicación viral (8/9 pacientes con carga viral < 5.000 copias ARN/ml) de manera sostenida durante 48 semanas tras 5 ciclos de interrupción de TARGA, independientemente de la carga viral basal (log4,6 ARN VIH).
Otros grupos han estudiado la capacidad de otros inmunosupresores como el ácido micofenólico como adyuvantes del TARGA. Chapuis et al101 estudiaron los mecanismos in vitro e in vivo por los cuales el MPA y su derivado esterílico micofenolato mofetil (MMF) suprimía la infección por el VIH. El MPA inhibe selectivamente la síntesis de nucleótidos de guanosina al inhibir de manera competitiva la enzima monofosfato de inosina deshidrogenasa. Dado que no existen vías enzimáticas alternativas para la síntesis de nucleótidos de guanosina en los linfocitos, el MPA produce un profundo efecto citostático por depleción de este sustrato. Además, resultados in vitro demuestran que el MPA inhibe la proliferación de células T activadas, sobre todo en aquellas con expresión intermedia o baja del receptor CD4, llevándolas a la apoptosis incluso en presencia de IL-2. Estos datos se confirmaron en un ensayo clínico en pacientes tratados con abacavir y amprenavir, los cuales fueron aleatorizados a recibir o no MMF101. En el grupo tratado con MMF se observó una reducción en el reservorio de CD4 y CD8 en activa división (Ki67+). Además los autores sugieren que el MMF puede ejercer un efecto en el reservorio de células CD4 latentemente infectadas, ya que observaron que en los pacientes tratados con MMF se redujo la capacidad de aislar virus del total de la población de T-CD4. A pesar de que el MMF no afecta a las células en reposo y por tanto, no afecta al número de estas células, una vez estas células se activan en presencia de MMF se induce la apoptosis y muerte celular101. Otros autores han investigado el papel del MMF sobre la CV plasmática y en tejido linfoide durante y después de interrupciones intermitentes del TARGA102. Pacientes tratados al menos durante un año con un régimen que contenía abacavir fueron aleatoriamente asignados a recibir o no MMF junto con TARGA durante 4 meses previos a los ciclos de interrupción. Se observó que los pacientes tratados con MMF el reservorio de células T-CD4 en división disminuyó y de igual manera, el punto de estabilización (set-point) de CV tras la interrupción del TARGA. En este ensayo la linfoproliferación se evaluó la capacidad del suero de los pacientes de disminuir in vitro la respuesta de una línea celular T, a través de muestras secuenciales en distintos momentos después de la dosis de MMF. Los cambios obtenidos en la dinámica de la CV, especialmente el set-point al interrumpir el TARGA se observó exclusivamente en aquellos pacientes que disminuyeron la proliferación linfocitaria por debajo del 40% en la línea celular T (CEM) durante más de 4 h tras la administración de MMF. En otro contexto, el MMF se utilizó como parte de un esquema de rescate al añadirse como fármaco aislado a un esquema TARGA de rescate que contenía abacavir en pacientes que poseían múltiples resistencias a antirretrovirales103. Se observó una reducción significativa de la carga viral (> log0,5) en aquellos pacientes que aumentaron el cociente: Carbovir (el metabolito activo antiviral de abacavir) y trifosfato de desoxiguanosina, debido a la inhibición de la enzima ionosina monofosfato deshidrogenasa y, por ende, a la depleción de nucleótidos de guanosina.
Tras publicarse los resultados de un estudio piloto en pacientes con infección por el VIH aguda tratados con TARGA y ciclosporina A (CyA) a corto plazo se plantearon nuevas alternativas de tratamiento104. El fundamento de este estudio consistía en disminuir el alto estado de activación celular y generar así una masiva replicación viral. Este estado de alta replicación viral determina un agotamiento clonal de linfocitos CD4-VIH específicos. A pesar que la CyA interfiere en la síntesis de las proteínas virales gag, su principal efecto lo ejerce a través de la inhibición de la proliferación y diferenciación de células T. Clínicamente, en los pacientes tratados con CyA se restauró el recuento de CD4, tanto en porcentaje como en números absolutos, manteniéndose a su vez la proporción de células CD4-VIH-IFNg secretoras. Estos datos sugieren que la utilización de CyA o cualquier otro fármaco, con propiedades inmunosupresoras durante la primoinfección, podría disminuir el número de CD4 activos que sostienen la masiva replicación viral, y prevenir el secuestro de estos clones en tejido linfático, donde se produce la presentación antigénica y se perpetúa la infección por el VIH. Este proceso puede tener un impacto sobre el clon de células T en reposo que albergan virus con capacidad replicativa. Sin embargo, se desconoce si estas terapias pueden ofrecer un beneficio clínico en la infección a largo plazo, estableciendo un nuevo set-point inmunológico que puede enlentecer la tasa de progresión de la enfermedad.
Como se observa con los datos aportados por diferentes estudios existen muchas dudas sobre la utilización de inmunosupresores en la infección por el VIH como terapia inmunomediada. El conocimiento de los candidatos adecuados, el fármaco que se utilice, la duración y el momento óptimo para iniciar la terapia en el curso de la infección, son interrogantes que deben ser contestados a través de estudios clínicos que incluyan un mayor número de pacientes y con seguimiento a largo plazo. Además existen interrogantes sobre su seguridad a largo plazo, como la influencia en el desarrollo de enfermedades oportunistas o el desarrollo de enfermedades linfoproliferativas son aspectos preocupantes que limitan el uso extenso de este tipo de fármacos a largo plazo. Sin embargo, siguen siendo atractivas las estrategias farmacológicas que interfieran con el ciclo vital del VIH actuando sobre las células diana del virus, más que a través de la inhibición de enzimas virales, lo que ofrece la ventaja de evitar el desarrollo de mutaciones en el genoma viral frente a fármacos antivirales. La evaluación del uso de fármacos inmunosupresores adyuvantes al TARGA debe proseguir con cautela hasta conocer datos sobre eficacia y seguridad clínica a largo plazo.
Vacunas terapéuticas
La recuperación inmunológica de la respuesta frente al VIH también se ha intentado mediante la vacunación terapéutica. En general, la capacidad de las vacunas utilizadas para aumentar la respuesta específica CTL ha sido muy limitada y los resultados de los trabajos descorazonadores, con una falta de demostración de inmunogenicidad y sin un claro impacto en la CV105-109.
Una de las vacunas terapéuticas más estudiadas ha sido el Remune. Esta es una vacuna de un virus completo inactivado en la que la proteína de la envuelta le ha sido quitada durante el proceso de inactivación que ocurre para su síntesis. Esta vacuna se deriva de un virus originalmente obtenido en Zaire y contiene un envuelta tipo A y un gag tipo G. Se ha administrado a más de 3.000 personas que tenían un virus controlado con TAR. Los resultados mostraron que era capaz de inducir respuestas Th específicas a gag a veces muy potentes. Sin embargo, en estos estudios no se observó una capacidad de control inmunológico de la replicación viral110-112. El estudio que mejor demuestra la capacidad de una vacuna terapéutica de incrementar la inmunidad específica de forma eficaz para el control de la replicación viral ha sido la utilización de una vacuna de células dendríticas en el modelo animal con infección por el SIV (SIVmac251). En este trabajo se efectuaron cuatro inmunizaciones con células pulsadas por el mismo virus durante un período de 8 semanas, una cada 15 días. En la mayoría de los animales inoculados (7/10) se produjo una disminución significativa en la CV plasmática a partir de la tercera inmunización y de manera sostenida, es decir, durante las 34 semanas del estudio. Se produjo una disminución de entre 50 y 1.000 veces, en la carga de ADN SIV y ARN SIV en sangre periférica, respectivamente. El análisis de tejido linfático reveló una correlación entre la disminución de las concentraciones de ADN y ARN SIV y el incremento de la respuesta celular T-SIV específica. El descenso de la CV y el consecuente aumento del recuento de CD4 se acompañó de un incremento en las concentraciones de anticuerpos circulantes113. Resultados muy parecidos se han obtenido en un modelo de ratones como vacunación preventiva por dos grupos independientes114,115. A pesar de estos increíbles resultados, un ensayo clínico, realizado 12 pacientes con infección crónica en TAR desde estadios tempranos de la infección, con vacuna de células dendríticas pulsadas con virus autólogo inactivado por calor ha ofrecido resultados mucho más moderados116. En este estudio, en una primera interrupción del tratamiento 18 meses antes de recibir la primera dosis de vacuna se realizaron tres plasmaféresis en el que se extrajeron 1.800 ml de plasma. La mediana de CV de los pacientes durante las plasmaféresis fue de 27.000 copias/ml. Posteriormente se inactivó el virus mediante calor y se concentró mediante ultracentrifugación en 1 ml, todo en condiciones de buena práctica clínica (GMP). Recibieron un esquema de 5 dosis subcutáneas cada 6 semanas. La primera dosis era un control de CD sin pulsar. Cada vacuna pulsada contenía 2 x 106 CD, pulsadas con 5 viriones por célula en la primera inmunización y 3 viriones/CD en las posteriores vacunaciones. En general, los resultados mostraron que fue una vacuna que no provocó efectos adversos importantes, ya que sólo en tres de las 60 dosis administradas (5%) se produjo una mínima reacción adversa (sólo hubo un episodio de reacción local ligera y dos de ligero cuadro gripal 24 h después de la dosis). Esta vacuna fue capaz de controlar parcial y transitoriamente la replicación viral, lo que se asoció con un incremento transitorio, pero significativo de la respuesta linfoproliferativa al antígeno p24 del VIH, y con los cambios en la respuesta CTL específica para el VIH en periferia y en las células CTL en tejido linfático. En tejido linfático también se observó una tendencia a un mayor control de la replicación viral asociado a un incremento de células CD4+ y CTL en este tejido116. Por otro lado, no se observó un aumento significativo de la actividad neutralizante del suero de estos pacientes. A pesar de estos resultados moderados hay que tener en cuenta que la dosis de antígeno utilizada en el ensayo en seres humanos fue 1.000 veces inferior a la utilizada en macacos, por lo que son necesarios nuevos ensayos con una mayor dosis de antígeno. Si estos resultados se confirman sugerirían que el defecto del control inmunológico de la infección por VIH podría ocurrir por alteraciones en la fase de inducción de la respuesta inmunológica, lo que es consistente con estudios recientes de inducción de respuesta inmunológica en ausencia de respuesta Th117,118 y con datos que sugieren que las funciones presentadoras de antígenos están alteradas en pacientes infectados por VIH y esto podría contribuir a defectos funcionales en las respuestas Th y CTL específicas para el VIH31,32,119.
Existen otros ensayos con vacunas como los realizados con ALVAC que es una vacuna que lleva como vector un canarypox recombinante. Kinloch et al120 presentaron recientemente unos resultados muy esperados del estudio QUEST. Este estudio internacional se realizó en pacientes que comenzaron tratamiento durante la infección aguda. Después de una media de 2 años de control virológico, 79 pacientes fueron aleatorizados para recibir inmunización con ALVAC VcP1452, ALVAC más Remune, o placebo. Después de 24 semanas del período de inmunización, el TARGA fue interrumpido. No hubo diferencia entre los grupos en las dinámicas de rebote viral o en las cifras de CV 24 semanas después de la interrupción del tratamiento.
Recientemente se ha presentado otro estudio de vacunación terapéutica en pacientes primoinfectados por Cooper et al121. Después de una media de 4 años de TARGA, se aleatorizaron 35 personas con la replicación viral controlada a recibir una vacuna un vector de fowlpox vector sin secuencias del VIH, un vector que contenía secuencias gag/pol, o un vector que contenía secuencias gag/pol y un gen que codificaba IFN-γ humano. Sorprendentemente, no hubo muchas diferencias entre los grupos en cuanto a la presencia de células CTL medidas por ELISPOT o de respuestas citolíticas después de la vacunación y antes de la interrupción del tratamiento y en 10 pacientes no se interrumpió el tratamiento. No hubo diferencias en el control de la replicación viral entre el grupo placebo y el grupo vacunado con gag/pol. Sin embargo, los pacientes inmunizados con gag/pol e IFN-γ tenían un mejor control de la replicación viral, con una media de CV 0,8 log log10 menor que los otros dos grupos. La ausencia de respuestas inmunológicas en los dos grupos vacunados es descorazonadora y la respuesta del grupo con IFN-γ es sorprendente.
Otros candidatos a ser utilizados como vacuna terapéutica son las vacunas basadas en ADN que incluyen las proteínas env-tat-nef. Esta vacuna se ha probado como vacuna preventiva con resultados prometedores mediante un sistema de inducir respuesta primaria con ADN e inducir el recuerdo con virus Ankara122. La vacuna probada como terapia presenta todo el genoma del VIH con una pérdida del gen de la integrasa y se ha administrado intradérmicamente en modelos de monos en combinación con STI con resultados prometedores123.
Conclusiones
En la actualidad existen muchas limitaciones en los conocimientos que tenemos de los mecanismos inmunológicos de control de replicación viral del VIH, de las causas del deterioro de la inmunidad celular y humoral, a lo que se une una falta de métodos inmunológicos claros que se puedan correlacionar con un control inmunitario eficaz del VIH in vivo. La eficacia de las terapias inmunológicas y de las vacunas terapéuticas ha sido modesta en el mejor de los casos. Debemos aumentar los esfuerzos para comprender mejor los mecanismos de protección, el control virológico y el deterioro inmunológico. Sin estos conocimientos la posibilidad de una futura vacuna terapéutica eficaz está lejos, aunque dados los problemas de toxicidad y eficacia a largo plazo con los fármacos actuales es una línea de investigación que debe ser prioritaria en el campo del VIH.
Agradecimientos
Algunos de los estudios y datos han recibido el soporte de: Ministerio de Sanidad, Abbott Laboratories, Boehringer Ingelheim, Bristol Myers Squibb, GlaxoSmithKline, Merck Sharp and Dohme and Roche (FIPSE) 01/36259; SAF 01/2591, Red Temática Cooperativa de Grupos de Investigación en Sida (RIS) del Fondo de Investigación Sanitaria (FIS), marató de TV3, Objectif recherche vaccin sida (ORVACS). Gracias a la Dra. Teresa Gallart, Dr. Emilio Fumero y Dra. Margarita Bofill por los comentarios y ayuda para la redacción del presente artículo.
