Una de las principales herramientas para optimizar el uso de los antibióticos es la formación de los prescriptores. El objetivo de este trabajo es conocer la opinión de los estudiantes de Medicina españoles sobre la formación en enfermedades infecciosas.
Material y métodosSe distribuyó un cuestionario on line anonimizado entre estudiantes de sexto curso a través de distintos canales. El cuestionario incluyó 45 preguntas sobre conocimientos, actitudes y percepciones sobre el diagnóstico, resistencia antimicrobiana, uso de antibióticos y la formación de pregrado en enfermedades infecciosas.
ResultadosSe recibieron un total de 441 encuestas de 21 facultades. Se obtuvieron 374 respuestas (84,8%) de las 8facultades más representadas, con una tasa de respuesta del 28,9%. La mayoría de los alumnos se sentían preparados para identificar los signos clínicos de infección (418; 94,8%) y para interpretar correctamente las pruebas de laboratorio (382; 86,6%). Reconocieron saber elegir un antibiótico con seguridad sin consultar libros ni guías (178; 40,4%). Solo 107 alumnos (24,3%) consideraron haber recibido suficiente formación en el uso prudente de los antimicrobianos. Respecto a los métodos de aprendizaje, se percibieron como más útiles la discusión de casos clínicos, los rotatorios en servicios o unidades de enfermedades infecciosas y los talleres de pequeños grupos: se evaluaron favorablemente en un 76,9; en un 76 y en un 68,8% de los casos, respectivamente.
ConclusiónLos estudiantes de Medicina se encuentran más seguros en el diagnóstico de enfermedades infecciosas que en el tratamiento antibiótico. Asimismo, sienten la necesidad de recibir mayor formación en antibioterapia y uso prudente en antibióticos.
One of the main tools to optimize antibiotics use is education of prescribers. The aim of this article is to study undergraduate education in the field of infectious diseases, antimicrobial resistance and antibiotic stewardship from the perspective of Spanish medical students.
Material and methodsAn anonymous online questionnaire was distributed among sixth grade students using different channels in Europe, within the ESGAP Student-Prepare survey. The questionnaire included 45 questions about knowledge, attitudes and perceptions about diagnosis, bacterial resistance, use of antibiotics and undergraduate training in infectious diseases. We present here the Spanish results.
ResultsA total of 441 surveys were received from 21 medical schools. A total of 374 responses (84.8%) were obtained from the 8 most represented faculties, with a response rate of 28.9%. Most students felt adequately prepared to identify clinical signs of infection (418; 94.8%) and to accurately interpret laboratory tests (382; 86.6%). A total of 178 (40.4%) acknowledged being able to choose an antibiotic with confidence without consulting books or guidelines. Only 107 (24.3%) students considered that they had received sufficient training in judicious use of antibiotics. Regarding learning methods, the discussion of clinical cases, infectious diseases units rotatories and small group workshops were considered the most useful, being evaluated favorably in 76.9%, 76% and 68.8% of the cases.
ConclusionMedical students feel more confident in the diagnosis of infectious diseases than in antibiotic treatment. They also feel the need to receive more training in antibiotics and judicious antibiotic use.
La resistencia bacteriana a los antibióticos es, según diversas instituciones sanitarias (OMS, CDC, ECDC), uno de los retos más importantes de los sistemas sanitarios. El uso de los antibióticos se asocia a la selección y emergencia de resistencia, lo que hace esencial optimizar su uso. Sin embargo, de forma repetida, cuando se evalúa el uso de antibióticos, en el 30-50% de los casos existen oportunidades de mejora1-4. La educación/formación de los prescriptores es relevante para optimizar su uso. Profundizar en cómo adquieren estos conocimientos los estudiantes de Medicina podrÃa aportar información de gran relevancia para evaluar el problema.
Varios estudios han evaluado la formación de los estudiantes de Medicina en enfermedades infecciosas, resistencia antimicrobiana y uso prudente de los antibióticos5-11. Estos estudios han consistido fundamentalmente en encuestas dirigidas a estudiantes de los últimos cursos de Medicina para evaluar sus conocimientos y percepciones sobre distintos aspectos de esta disciplina, explorando en algunos casos la utilidad de diferentes métodos de aprendizaje en antibioterapia, como son la rotación por servicios o unidades de enfermedades infecciosas11 y diversos métodos de aprendizaje activo presencial y on line12-14. Hasta la fecha, ningún estudio ha evaluado cómo se comportan en este aspecto los estudiantes de Medicina españoles.
Nuestra intención fue estudiar los conocimientos, actitudes y percepciones de los estudiantes españoles, asà como los métodos de docencia empleados.
Material y métodosContextoEste trabajo ha formado parte del proyecto europeo Student-PREPARE, promovido por ESGAP (Study Group for Antimicrobial Stewardship) de la ESCMID (European Society of Clinical Microbiology and Infectious Diseases)15, que consistió en el diseño, distribución y análisis de una encuesta entre estudiantes de Medicina de más de 20 paÃses europeos. Se analizan aquà los resultados de las encuestas realizadas en centros españoles.
CuestionarioLos conocimientos, percepciones y actitudes de los estudiantes de Medicina se registraron en un cuestionario en inglés que contenÃa 45 preguntas estructuradas en 3bloques. En el primer bloque se incluyeron las variables demográficas de los participantes. En el segundo bloque se incluyeron 27 preguntas acerca de su percepción sobre su grado de preparación para las diferentes habilidades necesarias para el adecuado diagnóstico y tratamiento de las infecciones (indicación y selección del tratamiento antibiótico empÃrico y dirigido y la duración). Las preguntas eran de respuesta múltiple sobre una escala del 1 («No me siento preparado en absoluto») al 7 («Me siento muy bien preparado»). En el tercer bloque se incluyeron 12preguntas sobre la metodologÃa docente empleada para enseñar enfermedades infecciosas, resistencia antimicrobiana y uso de antibióticos, asà como la opinión sobre la utilidad de los distintos métodos docentes empleados (disponible como material suplementario).
Distribución de la encuestaLos coordinadores del estudio en España contactaron con profesores de Medicina de 8facultades de Medicina españolas (Universidad de Navarra, de Sevilla, de Zaragoza, de Elche, Complutense de Madrid, de Córdoba, de Málaga y de Cantabria), quienes se encargaron de la distribución del cuestionario en formato on line (www.surveymonkey.com), a través de correo electrónico. Además se dio difusión a la encuesta en la red social Twitter a través de las cuentas corporativas @PROA_HULP y @PROA_HCUZ. Se realizó una primera invitación a participar en la encuesta en noviembre de 2015 y hubo 2recordatorios posteriores. El número de estudiantes matriculados en sexto curso de Medicina en la 8facultades diana en ese año fue proporcionado por los profesores.
Análisis de los datosSe calcularon porcentajes y medias de las respuestas dadas en cada categorÃa para realizar un estudio descriptivo (rango de respuestas 1-7). El análisis comparativo de las medias de las respuestas se realizó usando el test de Wilcoxon.
Respecto al uso de los métodos de aprendizaje, los resultados se presentaron como porcentajes, excluyéndose los alumnos que declararon no haber usado determinados métodos para evaluar en un segundo análisis su grado de conformidad con ellos. El análisis se realizó mediante el paquete estadÃstico SPSS®, versión 15.0.
ResultadosCaracterÃsticas demográficas de los participantes y tasa de respuestaSe recibieron un total de 441 encuestas, de las que 285 (65%) correspondieron a mujeres. España fue el paÃs de origen del 98% de los encuestados. Las 8facultades de Medicina en las que los profesores titulares difundieron la encuesta contribuyeron con el 85% de las respuestas (tabla 1), con un Ãndice de participación del 28,9%. El Ãndice de participación, considerando el global de la población de estudiantes de sexto curso de Medicina en España, fue del 6%.
Universidades participantes: número de alumnos matriculados, grado de participación y porcentaje aportado a la muestra del estudio
| Universidad | Alumnos matriculados en 6.° | Respuestas recibidas (n=441) n (%) | Proporción de respuestas respecto al total en % |
|---|---|---|---|
| Universidad de Navarra | 175 | (120) 68,6 | 27,2 |
| Universidad de Sevilla | 174 | (58) 33,3 | 13,2 |
| Universidad de Zaragoza | 294 | (43) 14,6 | 9,8 |
| Universidad de Elche | 120 | (40) 33,3 | 9,1 |
| Complutense de Madrid (12 de Octubre)Â | 120Â | (37) 30,8Â | 8,4Â |
| Universidad de Córdoba | 153 | (28) 18,3 | 6,3 |
| Universidad de Málaga | 159 | (25) 15,7 | 5,7 |
| Universidad de Cantabria | 98 | (23) 23,5 | 5,2 |
| Resto | 5600 | (67) 1,2 | 15,1 |
Resto: se estimó el número de alumnos que no pertenecÃan a las 8 universidades más colaboradoras.
La mayorÃa de los estudiantes se sentÃan preparados para reconocer los signos de infección (418; 94,8%); evaluar la gravedad de la infección (358; 81,2%); interpretar los marcadores de inflamación (382; 86,6%); tomar muestras microbiológicas adecuadamente (345; 78,2%) e interpretar los resultados de las pruebas microbiológicas básicas (344; 78,1%). Sin embargo, 149 (33,8%) no se sentÃan preparados para usar pruebas diagnósticas rápidas en el lugar de atención del paciente.
Los estudiantes también se sentÃan mayoritariamente preparados para decidir cuándo está indicado un antibiótico (fig. 1), pero no tanto para elegir el más adecuado sin usar guÃas o libros (40,4%), sabiendo cuál es la urgencia para su inicio (48,2%), elegir terapias combinadas (38,7%), evaluar alergias (46,2%) o prescribir de acuerdo con las guÃas (43,6%).
Percepción de los estudiantes de último año sobre su preparación para las habilidades necesarias para el adecuado diagnóstico y tratamiento de enfermedades infecciosas. El valor representado es la media de las respuestas recibidas para cada pregunta en una escala del 1 («No me siento preparado en absoluto») al 7 («Me siento muy bien preparado»).
Las proporciones de alumnos que se sentÃan preparados para evaluar la respuesta al tratamiento, realizar desescalamiento en función de las pruebas microbiológicas y la evolución, pasar a vÃa oral un tratamiento o decidir una pauta más corta fueron del 55,1; 55,5; 50,3 y 34,7%, respectivamente. La mayorÃa (79,8%) se sentÃan preparados para explicar a un paciente la no necesidad de un tratamiento antibiótico.
Se comparó el grado de preparación percibido por los estudiantes para la evaluación y diagnóstico de los pacientes con enfermedades infecciosas (fig. 1, preguntas 1 y 2) con el percibido para el tratamiento y manejo de las infecciones (fig. 1, preguntas 3 y 4): fue superior (p<0,01) para el diagnóstico y evaluación que para el tratamiento (media 4,79 frente a 3,52).
Mientras que los estudiantes indicaron sentirse mayoritariamente preparados para aplicar los conocimientos sobre mecanismos de resistencia (63%), los principios de transmisión de microorganismos resistentes (84,4%) y las consecuencias negativas de los tratamientos antibióticos (84,1%), pocos se reconocÃan capacitados para aplicar sus conocimientos sobre la epidemiologÃa de la resistencia antibiótica a las circunstancias locales o regionales (44%) o interpretar datos del consumo antibiótico (39,6%). (Los porcentajes de cada una de las opciones de respuesta se encuentran en el material suplementario).
Métodos de aprendizajeSe consultó a los encuestados cuáles eran los métodos de docencia más usados en sus facultades y la utilidad percibida de cada uno de ellos. Los más empleados fueron las clases magistrales (93%) y la discusión de casos clÃnicos (92%) mientras que los menos empleados fueron el role-play (42,2%) y la docencia en grupos de menos de 15 personas (59%). Los considerados más útiles fueron la discusión de casos clÃnicos y los rotatorios en enfermedades infecciosas, mientras que los considerados menos útiles fueron el e-learning (40,7%) y los rotatorios en microbiologÃa (49,2%) (tabla 2).
Porcentaje de uso de los métodos de aprendizaje y porcentaje de alumnos que, habiéndolos utilizado, los encontraban útiles o muy útiles
| Método de aprendizaje | Porcentaje de uso | Porcentaje de alumnos que, habiéndolo utilizado, lo veÃan útil/muy útil |
|---|---|---|
| Clases magistrales>15Â | 93Â | 59,4Â |
| Docencia en pequeños grupos<15 | 59 | 68,8 |
| Discusión de casos clÃnicos | 91,2 | 76,9 |
| Aprendizaje activo | 71,7 | 62,9 |
| E-learning | 65,1 | 40,7 |
| Role-play | 42,2 | 52,1 |
| Rotatorios clÃnicos en enfermedades infecciosas | 79,4 | 76 |
| Rotatorios en microbiologÃa | 76 | 49,2 |
| Enseñanza por pares | 67,3 | 62,3 |
En total 107 alumnos (24,3%) respondieron afirmativamente. Frente a ellos, 116 (26,3%) creÃan tener suficiente formación en antibioterapia general, pero precisar más formación en uso prudente de antibióticos y 179 (40,6%) opinaban que necesitaban más formación en ambos conceptos.
DiscusiónEste trabajo muestra que una gran mayorÃa de los estudiantes del último curso de las facultades de Medicina españolas sienten que la formación en el ámbito de las enfermedades infecciosas, la resistencia y el uso de antibióticos es insuficiente. Mientras que se sienten suficientemente preparados en lo que respecta a la evaluación, el diagnóstico de las enfermedades infecciosas y la interpretación de las pruebas complementarias, no ocurre lo mismo con los aspectos relacionados con el tratamiento. Estos hallazgos, que constituyen una de las primeras aproximaciones a la problemática de la formación en enfermedades infecciosas y uso de antibióticos entre los estudiantes de Medicina de nuestro paÃs, son concordantes con los recientemente presentados por Dyar et al.6 sobre una muestra de estudiantes de 7 paÃses europeos y por Abbo11 con estudiantes estadounidenses. Mientras que en el caso del trabajo de Dyar el 74% de los encuestados demandaban más formación en este punto, Abbo y su equipo elevaron al 90% este porcentaje en su estudio. Si bien la docencia universitaria no debe ser evaluada exclusivamente a través de las percepciones de los estudiantes esta es, sin duda, una dimensión que debe ser tenida en cuenta.
Al ser la formación y la educación de los futuros prescriptores una de las principales intervenciones para mejorar el uso de los antibióticos, este trabajo pone de manifiesto que existe margen de mejora. Perfeccionar la docencia en este campo es una empresa compleja y depende de varios condicionantes. En primer lugar, que la docencia de grado, fundamentalmente la referente a los aspectos clÃnicos, está estructurada en asignaturas que están organizadas por órganos y sistemas. Por este motivo los alumnos reciben formación sobre enfermedades infecciosas y uso de antibióticos en numerosas asignaturas que son impartidas por un número amplio de docentes de distintas especialidades. La inclusión en las asignaturas clÃnicas de contenido especÃfico sobre optimización de uso de antibióticos podrÃa ser de utilidad para paliar el problema. El desarrollo e impartición de estos contenidos especÃficos sobre esta optimización de uso de antibióticos deberÃa resultar de una colaboración multidisciplinar, tal y como ocurre con el manejo de las enfermedades infecciosas en la práctica clÃnica16. A este respecto, la estructura departamental de la Universidad de nuestro paÃs y de los planes de estudio probablemente no facilite este abordaje multidisciplinar.
Por otro lado, puede ser de gran utilidad incorporar al currÃculum de la formación de grado los principios de optimización de uso de antibióticos, que actualmente están dispersos en distintas asignaturas, lo que no facilita su integración por los estudiantes. El diseño de este currÃculum deberÃa comenzar definiendo los diferentes objetivos de aprendizaje perseguidos con las correspondientes competencias que deben adquirir los estudiantes16. El hecho de que en algunas universidades españolas ya existan temas especÃficos de optimización de uso de antibióticos, tal y como señalan Gutiérrez et al., es un hecho positivo17. Además, la existencia de un Plan Nacional contra la Resistencia a los Antibióticos (PNRAN), para el cual la formación es una de sus lÃneas estratégicas, con la participación de los decanos de las facultades de Medicina, puede servir de catalizador de esta necesaria reforma18.
Sin duda, mejorar la formación de pregrado en el uso de antibióticos pasa por utilizar la metodologÃa docente más eficaz. A este respecto llama la atención que, a pesar de que las clases magistrales no se encuentran entre los métodos más eficaces en la transmisión de conocimiento, son el recurso docente más frecuentemente empleado en las facultades de Medicina españolas y, curiosamente, gozan de un elevado grado de aceptación en los alumnos16. Algunas actividades basadas en la resolución de problemas como la discusión de casos clÃnicos o el trabajo en talleres se encuentran entre las más valoradas; sin embargo, otras como el role-play y el e-learning son mucho menos empleadas y el grado de satisfacción mostrado por los estudiantes es de los más bajos. El grado de implantación y de aceptación de las clases magistrales probablemente esté en relación con la expectativa más inmediata de los alumnos, que es aprobar la asignatura, y la necesidad de un aprendizaje factual, fundamentalmente memorÃstico, para el acceso a la formación médica especializada a través del examen MIR. Mientras el aprendizaje memorÃstico sea el camino más directo para la obtención de buenos resultados académicos, las clases magistrales y la toma de apuntes seguirán estando entre los métodos preferidos de los estudiantes. La introducción de métodos docentes más eficaces para la adquisición de competencias es muy probable que exija cambios sustanciales en el modelo de evaluación de los alumnos para que dejen de valorar solo los conocimientos. Otra forma de cambiar el modelo pedagógico, primando los procesos de razonamiento y adquisición de habilidades sobre los factuales y memorÃsticos, es desplazar las clases magistrales en lo que se ha denominado flipped classroom o aula invertida, adoptado de forma creciente en facultades de Medicina de EE. UU. y que consiste en proporcionar a los alumnos material docente, habitualmente en formato digital, para su estudio y procesamiento fuera del aula19.
La implementación de la flipped classroom o aula invertida se verÃa dificultada por la escasa aceptación por los estudiantes del e-learning como método docente, en especial, cuando en otros paÃses se ha demostrado una herramienta eficaz para temas tan complejos como la farmacocinética. Es el caso de Mehvar et al., que demostraron que los estudiantes podÃan adquirir el dominio de los parámetros farmacocinéticos y cálculos PK/PD en antibioterapia con aprendizaje activo y plataformas on line12. Por otro lado, MacDougal et al. demostraron que los conocimientos de los estudiantes pueden mejorar tras un programa formativo de prescripción antibiótica empleando docencia en talleres y e-learning14. Que casi 2/3 de los encuestados reconozca el uso del e-learning y que, sin embargo, este sea el método menos valorado debe hacernos reflexionar sobre si nuestras facultades están utilizando los recursos y herramientas más eficaces cuando recurren a esta metodologÃa.
Con respecto a los métodos docentes, cabe destacar la disparidad entre el porcentaje de estudiantes que encuentran útiles los rotatorios en enfermedades infecciosas en comparación con los de microbiologÃa (76% frente a 49,2%), lo que puede deberse al hecho de que los primeros tienen más carga clÃnica o que en los segundos hay menor oportunidad de discutir casos clÃnicos, vistos como útiles por los alumnos en nuestra encuesta.
Este trabajo tiene algunas limitaciones que considerar. En primer lugar, el hecho de que el cuestionario se distribuyese en inglés puede haber limitado la participación a estudiantes con un mayor nivel en este idioma, lo que conllevarÃa un sesgo de selección con una potencial sobrerrepresentación de estudiantes con mayor nivel académico. En segundo lugar, la muestra representa aproximadamente al 6% de la población de estudiantes de sexto curso matriculados en las facultades de Medicina españolas. No obstante, asciende hasta casi el 30% de los estudiantes matriculados en las 8facultades diana, una cifra similar a la obtenida en otras encuestas de este tipo. Teniendo en cuenta que estas están repartidas ampliamente por la geografÃa nacional, creemos que la representatividad general del estudio no se ve afectada significativamente por este motivo. Entre las facultades diana, la tasa de respuesta es variable, lo que, aunque pudiera ser explicado por una diferente estrategia de difusión y de estimulación de la participación por parte de los profesores, podrÃa reflejar la existencia de un sesgo de selección. De cualquier forma, en este punto podrÃa hallarse otro sesgo de selección, ya que los motivos por los que unas facultades alcanzaron mayor tasa de respuesta que otras podrÃan estar relacionados con la actitud de los alumnos o los profesores. Por otro lado, cabe destacar que es necesario contextualizar esta encuesta en el marco competencial del Grado de Medicina, ya que alguna de las competencias exploradas (p. ej. interpretación de los datos de consumo antibiótico) van más allá de aquellas que deben ser adquiridas durante este periodo16. Por último, no se debe olvidar que el presente estudio evalúa la formación desde la única perspectiva de los estudiantes, analizando sus percepciones y no sus conocimientos.
En definitiva, el presente trabajo pone de manifiesto la existencia de oportunidades de mejora en la formación en enfermedades infecciosas, resistencia y uso de antibióticos percibidas por los estudiantes de Medicina españoles, que deberÃan hacernos reflexionar sobre qué y cómo hacer para mejorar en esta herramienta esencial para la optimización de uso de los antibióticos.
Conflicto de interesesLos autores declaran no tener conflictos de intereses.
Al Comité Científico del Estudio Student-PREPARE por todo el apoyo prestado.
