Las conmemoraciones del sida se repiten periódicamente. En 2011 hemos recordado que hace 30 años se describieron los primeros casos de una enigmática enfermedad en homosexuales –aún no se había acuñado «hombres que tienen sexo con hombres», desprovisto de matiz afectiva o intencional− que producía infecciones oportunistas y sarcoma de Kaposi y que acababa con la vida del paciente con inusual rapidez. Las noticias sobre esta terrible epidemia se han diluido en el mare mágnum de nuestras cotidianas desventuras económicas, políticas y sociales. La conmemoración anual del «día del sida» en diciembre 2010 también pasó casi inadvertida, con muy escasa repercusión en los medios y poca o ninguna respuesta social o sanitaria. Parece que tal efeméride va a terminar siendo una conmemoración de algo del pasado, como el final de una guerra lejana.
En general, el discurso sobre el sida se ha dulcificado y está casi siempre ocupado por las buenas noticias que afortunadamente se producen. Posiblemente para evitar alarma, conflicto o cuestionamiento, se pretende transmitir una idea optimista y esperanzadora sobre la situación de la epidemia. Se percibe este estado de ánimo en el paciente que pregunta sobre la «nueva vacuna» o sobre la «nueva píldora maravillosa» que controla la enfermedad como la insulina la diabetes, o nos interroga «para cuándo la curación». A nuestra forma de ver esto no contribuye al conocimiento del estado actual de la epidemia en nuestro país. Es más, lo distorsiona y quizás contribuye a su expansión por el camino de la trivialización.
Sin duda han sido muchos los avances en el conocimiento de la enfermedad y su tratamiento y la aparición de nuevos casos de sida, la fase avanzada de una infección adquirida muchos años antes, ha disminuido en países como el nuestro con sistemas sanitarios desarrollados. Sin embargo, la «guerra» no ha terminado. El VIH vino para quedarse y puede decirse sin exagerar, que está bien instalado entre nosotros y sigue propagándose eficazmente. Es ahora una infección endémica, permanente y creciente en nuestro medio1, que solo la introducción de vacunas en un futuro, que aún no se vislumbra, podría erradicar.
En EE.UU. celebran el 7 de febrero el Nacional Black HIV/AIDS Awareness Day, un día para recordar que la infección por VIH afecta de manera desproporcionada a la población negra2. En algunas zonas de este país y en otras del mundo desarrollado, las tasas de seropositivos entre ciertos grupos de personas son iguales e incluso superiores a las que pueden encontrarse en África3. Por ejemplo Washington, donde 1 de cada 30 adultos afroamericanos está infectado, una prevalencia mayor que la de Nigeria o Ruanda; o en Nueva York donde el 10% de los hombres que tienen sexo con hombres están infectados, porcentajes que llegan al 30% en otras zonas urbanas, cifras escandalosamente mayores que las de la población general de Kenia o Sudáfrica3,4. Qué decir de Madrid o Barcelona, ciudades en las que el 10 y 17% de los hombres que tienen relaciones sexuales con hombres están infectados5,6.
Ser conscientes de esta realidad nos obliga a reflexionar sobre el estado actual del VIH en las grandes ciudades de nuestro país. Quizás nosotros, implicados como médicos prácticos en la lucha contra el sida, debiéramos hacerlo en primer término. Aquí lo hemos hecho y creemos que debemos con pena proclamar un «día negro del sida en España».
La infección adquiere en cada región características distintas. Cada zona geográfica, dependiendo de factores económicos, sociales, religiosos y culturales, tiene niveles de propagación distintos y categorías de transmisión diferentes. En nuestra institución, que sirve una zona del centro de Madrid con gran número de población inmigrante, el número de nuevos diagnósticos de infección VIH no ha dejado de crecer en los últimos años y entre 300 y 400 nuevos pacientes vienen a engrosar anualmente la ya extensa lista de personas que van a necesitar tratamiento médico durante periodos muy prolongados o quizás de por vida, según el estado actual del conocimiento. Lamentablemente, en demasiados casos este diagnóstico se realiza con notable retraso, cuando la inmunodeficiencia es manifiesta y se presenta con una grave enfermedad oportunista1. Un elevado porcentaje de estas personas tiene que iniciar tratamiento con fármacos que producen en muchos casos importantes efectos adversos y tienen un costo elevadísimo que sobrecarga nuestro exhausto sistema sanitario.
La batalla que a nuestro juicio estamos perdiendo es el combate que deberíamos librar sin desmayo día a día: es la batalla de la prevención, para la cual, aún careciendo del arma definitiva, nos sobran conocimientos y medios aunque acaso nos falte voluntad y coraje. Este es nuestro reto y nuestra arma no es otra que la ciencia médica, que es ciencia social y política a gran escala.
El sida es básicamente una infección de transmisión sexual que ha adquirido proporciones extremadamente graves como consecuencia de una concatenación de hechos y circunstancias que sobrepasan lo meramente biológico, para entrar en campos tan diversos como el político, el económico y el social, incluyendo en él los actos y costumbres de los individuos. Para que una enfermedad cuya transmisión requiere un contacto íntimo entre dos personas se extienda con tan inusitada rapidez y se instale globalmente, se necesita mucho más que un virus y una persona susceptible.
Aunque cualquiera que mantenga relaciones sexuales con una persona infectada está expuesto a contraerla sea hombre o mujer, joven o viejo, el grupo en el que la infección sigue extendiéndose dramáticamente es el constituido por hombres jóvenes que mantienen relaciones sexuales con otros hombres (7). Se trata del único grupo, según estadísticas de Ministerio de Sanidad, donde está aumentando el número de nuevas infecciones por VIH y se estima que en torno al 10 por ciento de estas personas han contraído ya la infección8.
Estos jóvenes, que no han vivido las dramáticas consecuencias del sida en los años 80 y 90 y ni siquiera han conocido su impacto mediático, carecen de referencias para comprender las consecuencias de la infección. Son personas con un conocimiento insuficiente que, a menudo, han llegado a la errónea conclusión de que el sida ha sido vencido, que piensan la enfermedad como algo ajeno, extraño que no «puede pasarme a mí».
Se cree que el tratamiento evita la infección y que si se adquiere existen remedios eficaces y en el peor de los casos se trata, como con otras enfermedades, de tomar unas «pastillas» o mejor «solo una pastilla» para controlar la infección y evitar sus riesgos. Una banalización de la enfermedad que conduce a una especie macabra de amor fati a medio camino entre el carpe diem y el suicidio a largo plazo.
La consecuencia es la aparición incesante de nuevas infecciones por VIH y otras infecciones de transmisión sexual7–9. El falso sentido de seguridad que aportan los tratamientos y el uso de drogas de diseño desdibujan los límites que orientan las acciones y nos permiten separar lo que es la salud y lo que es la enfermedad o lo que es decidir protegerse frente al VIH o no hacerlo. La profilaxis pre y post-exposición seguramente ha propiciado también un clima de relajación y desuso de medidas preventivas convencionales. La prescripción cada vez más frecuente en los servicios de urgencias de combinaciones de fármacos anti-retrovirales tras una exposición de riesgo indica que estas prácticas son ahora corrientes. Estas estrategias, bien conocidas por la comunidad gay, eluden abordar la complejidad de las prácticas de riesgo y sus circunstancias, favoreciendo el desinterés hacia actitudes preventivas sencillas y seguras. En estudios recientes realizados en Barcelona, entre el 31 y el 43% de los encuestados con relaciones casuales anónimas realizaban coito anal sin preservativo6,9. Podríamos decir que la preocupación por la salud se ha decantado más por el consumo farmacológico que por el cuidado de sí mismo.
Estos fenómenos, junto a la frecuentación de lugares de encuentro sexual, incluyendo Internet, son otras razones que ayudan a explicar el aumento de infecciones en este grupo de personas, que no usan medidas de protección en sus relaciones sexuales o solo lo hacen erráticamente. El dilema entre sexo seguro y sexo parece haberse resuelto a favor de este último. La espectacular reaparición de la sífilis cuya incidencia ha aumentado en más del 200% y de otras infecciones de transmisión sexual como el linfogranuloma venéreo, prácticamente desconocidas en nuestro medio, claramente indica el desuso de preservativos y otros medios de control10.
¿Qué podemos y qué debemos hacer? Desde luego seguir investigando y comprendiendo las causas que nos llevan a la actual situación. Los problemas de la ciencia se arreglan con más ciencia, decía Herbert Spencer. Pero creemos que éste también es o básicamente es un problema de responsabilidad individual y de responsabilidad colectiva cuya resolución requiere una sociedad sólida y solidaria que lejos de estigmatizar, aliente a las personas infectadas a comprometerse e implicarse en la lucha contra la enfermedad. Es necesario retomar con mayor ahínco las campañas de prevención orientadas a la población general, en especial hacia los jóvenes y a todos aquellos con prácticas de riesgo. Pero creemos necesario diseñar programas específicos patrocinados por las autoridades sanitarias y grupos involucrados, destinados a informar a hombres que mantienen relaciones sexuales con otros hombres sobre riesgos y métodos profilácticos e implicarlos en la necesidad de adquirir actitudes prudentes que ayuden a eludir las trampas de la naturaleza. Con respeto a la autonomía y sentido de la justicia. Con el objetivo último y principal de disminuir el sufrimiento humano y contribuir también en alguna medida, al sostenimiento de nuestro sistema sanitario cuyos recursos son ciertamente limitados.
Sin embargo, estas campañas que deben estar enraizadas en el conocimiento científico y no en ideologías corren el peligro de fracasar si no tenemos la valentía de reflejar en ellas la situación real de la enfermedad. Lo que sí sabemos y lo que no queremos saber. Pues es deber de todos hacer un discurso veraz, coherente y preocupado. Independiente de cualquier tipo de miedo o de cualquier interés privado o tribal, con la necesaria contundencia, poniendo el mayor énfasis en que el mejor remedio contra el sida es no infectarse.
La SEIMC y su rama especializada en infección VIH tienen mucho que decir. La responsabilidad societaria no puede limitarse a la defensa de los intereses corporativos y científicos de la profesión, no solamente a mejorar y difundir el mejor diagnóstico y tratamiento de la infección VIH. Debemos aspirar a influir y ser útiles a la sociedad a la que todos pertenecemos y nos debemos: la sociedad española. Retomando y liderando con ahínco la lucha por la prevención del sida, creemos modestamente, podremos dar la batalla fundamental.
AutoríaLas opiniones expresadas en el presente artículo son de la exclusiva responsabilidad de los autores.
