Las personas con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) tienen más riesgo de sufrir una leishmaniasis; además, su diagnóstico es más complicado, la respuesta al tratamiento es peor y, con frecuencia, sufren recidivas con lo que la morbimortalidad derivada de la infección es importante y, por tanto, todavía en la actualidad su manejo es difícil y supone un reto terapéutico.
Varón de 40 años, con infección por el VIH conocida desde hacía 9 años, con mala adherencia terapéutica y abandono final del tratamiento antirretroviral de gran actividad (TARGA) desde hacía 3 años. Consultó por fiebre de 2 semanas de evolución junto a síndrome constitucional. En la analítica destacaban 2.700 leucocitos/mm3 y 52.000 plaquetas/mm3; linfocitos CD4 de 46 cél./mm3 y carga viral de VIH de 838.000 cp/ml. Tras un estudio básico ambulatorio inicial, se asumió que se trataba de una progresión de la infección y se reinició TARGA (tenofovir + emtricitabina coformulados [200mg/245mg/día] + fosamprenavir potenciado con ritonavir [1.400/200mg/día]). Con todo ello mejoró, pero volvió a abandonar el seguimiento y el TARGA; al cabo de 5 meses, volvió a consultar por la misma sintomatología. En esta ocasión, en la exploración destacaban adenopatías periféricas significativas y hepatomegalia de 4cm. La analítica puso de manifiesto: hemoglobina de 11g/dl, 4.100 leucocitos/mm3, 108.000 plaquetas/mm3, VSG 92mm/h, proteína C reactiva de 99,9mg y bioquímica normal. El RPR, las serologías de Epstein-Barr y citomegalovirus y el látex criptococo en suero fueron negativos. La radiografía de tórax fue normal; el PPD de 0mm y en una TC toracoabdominal se observó hepatoesplenomegalia y adenopatías retroperitoneales. Se solicitó un aspirado medular que mostró parasitación por Leishmania sp., por lo que se inició tratamiento de inducción (4mg/kg/día/i.v. los días del 1 al 5, el día 10, 17, 24, 31 y 38) y profilaxis secundaria mensual (3mg/kg/i.v.) con anfotericina B formulación lipídica con buena respuesta. A los 4 meses, reapareció la fiebre y la pancitopenia y un nuevo aspirado medular volvió a mostrar abundante parasitación por Leishmania sp.; se reinstauró tratamiento de inducción con anfotericina B formulación lipídica a igual dosis que en el episodio anterior con respuesta clínica adecuada; en estos momentos, el paciente se mantenía con CD4 de 51 cél./mm3 y una carga viral < 40 cp/ml. Tres meses más tarde reapareció el cuadro clínico. Se intentó entonces tratamiento con interleucina 2 (4,5×106 U por vía subcutánea/24 h durante 5 días consecutivos/4 semanas, de las que solo recibio 5 días y se suspendió por intolerancia) y se aumentó la dosis de anfotericina B (3mg/kg/i.v./3 semanas), sin mejoría, por lo que se pautó tratamiento con Glucantime® i.m. 850mg durante 28 días y posteriormente 2 veces/mes. De esta manera, tras una mejoría clínica inicial, volvió a recaer de nuevo 4 meses más tarde. En esta ocasión, tras disponer de miltefosina, se inició a dosis de 100mg/día de forma combinada con anfotericina B formulación lipídica en la dosis ya instaurada; se sustituyó tenofovir + emtricitabina por abacavir + lamivudina (coformulados, 600/300mg/día) para evitar la toxicidad hepática y se añadió maraviroc (150mg/12 h) al TARGA. Se mantuvo la miltefosina junto con la anfotericina B mensual durante 10 meses, momento en que el paciente abandonó la miltefosina por intolerancia digestiva. Un año y medio más tarde, se mantiene asintomático, con linfocitos CD4 > 300 cél./mm3 y carga viral < 20 cp/ml.
Existen teorías emergentes sobre el uso de tratamientos combinados en las recidivas de la leishmaniasis visceral1–4, que permiten mejorar el coste-efectividad, disminuir la toxicidad, la aparición de resistencias y permiten acortar la duración de los tratamientos. Las terapias combinadas más probadas han sido antimoniales con paramomicina y anfotericina con miltefosina o paramomicina2,4. La mayoría de los estudios se han realizado en la India y con pacientes no infectados por el VIH; los resultados comunicados muestran una buena tasa de éxito lo que permite tener esperanzas, a la espera de nuevos estudios, con el uso de estas terapias combinadas en pacientes con numerosas recidivas. Por otro lado, son necesarios estudios para determinar la función de maraviroc en el tratamiento de la leishmaniasis, debido a que hay trabajos que demuestran que la infección por leishmaniasis visceral aumenta la expresión de receptores CCR5 en los linfocitos T CD4 y, tal vez, bloqueando estos receptores, se podría evitar la replicación viral del VIH, por lo tanto la progresión a sida y también la infección por Leihsmania, ya que el correceptor CCR5 es uno de los portales de entrada de Leishmania en las células5–9. También la mejoría inmunológica que experimentó el paciente bien fuera por la «resolución» de Leishmania o por efecto, discutido, del maraviroc10, colaboró en la desaparición de las recidivas. En conclusión, en una época en que las infecciones oportunistas parecen haber pasado a un segundo plano en el paciente con infección VIH, por lo menos en Occidente, la leishmaniasis continúa siendo un reto terapéutico.
