Dado el incremento en el número de infecciones de transmisión sexual, deben conocerse las manifestaciones atípicas de estas enfermedades.
Se presenta un caso de linfadenitis gonocócica en un varón VIH+.
Varón de 47 años de edad, heterosexual, con frecuentes abandonos de la medicación antirretroviral. Acudió por la aparición de una masa no dolorosa en la región inguinal izquierda. En la exploración se encontraba afebril y se apreciaba una linfadenopatía inguinal izquierda de unos 3cm, de consistencia blanda, ligeramente adherida, sin exudación. No presentaba signos ni síntomas de uretritis. En las exploraciones complementarias destacaban los siguientes datos: GOT 67UI/L, GPT 65UI/L, gamma-GT 534UI/L; leucocitos 7.000/mm3 (41% neutrófilos); CD4 175 células/mm3, RNA-VIH 256.709 copias/ml. En una tomografía computarizada pélvica se confirmó la existencia de adenopatía necrosada. Se realizó punción de la misma, obteniéndose material purulento que fue remitido al laboratorio de microbiología para cultivo de bacterias aerobias, anaerobias, hongos y micobacterias, instaurándose terapia empírica con amoxicilina-clavulánico (2g/12h vía oral [vo]). A las 24 horas de incubación se aisló en cultivo puro Neisseria gonorrhoeae (N. gonorrhoeae). Se estudió la sensibilidad por el método de difusión con disco frente a ciprofloxacino, tetraciclina y espectinomicina y por E-test® frente a penicilina y cefotaxima. La cepa fue sensible a todos los antibióticos probados excepto a penicilina, que presentó sensibilidad intermedia (CMI 1μg/ml), según los criterios del Clinical Laboratory Standards Institute (CLSI). La producción de betalactamasa analizada mediante el disco de nitrocefina fue negativa.
Al recibir este resultado (5 días después de la punción), se obtuvieron muestras uretrales que fueron procesadas para la detección de N. gonorrhoeae, Ureaplasma urealitycum, Mycoplasma hominis y Trichomonas vaginalis, los cultivos resultaron negativos, así como la inmunofluorescencia para identificación de Chlamydia trachomatis. Además, se realizó serología de Treponema pallidum, Francisella tularensis y Bartonella henselae con resultado negativo. Una vez identificado el microorganismo se pautó ceftriaxona 2g/24 h vía intravenosa (iv), durante dos días y posteriormente cefixima 400mg/12h vo, durante 7 días, con resolución del cuadro clínico. Tras el interrogatorio, el paciente negó relaciones sexuales en los últimos tres meses, por lo que no se realizó el estudio de contactos.
Entre las personas sexualmente activas, las infecciones genitales son causas comunes de linfadenitis inguinal. Ésta se asocia con mayor frecuencia a infecciones de transmisión sexual como herpes genital o sífilis1,2 y más raramente a chancroide o linfogranuloma venéreo.
En 1972, Akers3 observó la asociación entre la uretritis gonocócica y la linfadenitis. Otros autores4–6, aislaron N. gonorrhoeae en el material aspirado de una adenopatía inguinal. En los tres casos la infección uretral precipitante fue asintomática.
La uretritis aguda es la manifestación predominante de la infección gonocócica en varones (89%)7 y solo el 10% de los pacientes son asintomáticos7. N. gonorrhoeae se adhiere a las mucosas del tracto genital, recto, faringe y conjuntiva, permitiendo el estado de portador7.
La localización primaria puede no ser detectada4–6, aunque la vía más probable de infección de los ganglios inguinales es la diseminación linfática a partir de una infección uretral, debido a que el drenaje linfático de la uretra se realiza en los mismos.
En el caso aquí descrito, a pesar de que el cultivo uretral fue negativo, no se puede descartar este origen debido al tratamiento antimicrobiano previo y al bajo inóculo presente en la muestra en ausencia de exudado.
En ocasiones, el recto y la faringe son los únicos lugares infectados8 y la afectación ganglionar puede ocurrir en el curso de una bacteriemia transitoria.
En este caso, no se obtuvieron muestras de faringe y recto, lo que impidió descartar estas localizaciones como posible foco primario.
Se desconoce cuál es la terapia óptima de esta complicación, pero algunos autores han mantenido el tratamiento durante una semana6. En nuestro caso, a pesar de su inmunodeficiencia la evolución fue favorable.
El incremento de cepas resistentes a quinolonas hace que, hoy por hoy, solo pueda garantizarse la efectividad del tratamiento empírico con cefalosporinas de tercera generación y espectinomicina (actualmente no disponible en España)9.
En conclusión, el caso descrito muestra que N. gonorrhoeae de forma excepcional puede producir linfadenitis inguinal. En los varones con sospecha de gonococia es necesario una completa anamnesis y una correcta obtención y procesamiento de muestras de distintas localizaciones anatómicas.
