Background. Nocardia species are tipically found in soil and decaying organic matter. The lymphocutaneous type or nodular lymphangitis is unusual. This is acquired in most of cases by a traumatic inoculation through the skin of a person who is immunocompetent, and is generally caused by Nocardia brasiliensis.
Methods. We report two cases of nodular lymphangitis caused by Nocardia asteroides, that have been admitted in our hospital during one year period.
Results. The two healthy persons of 26 and 56 years old suffered from a cutaneous puncture in their arms caused by a plant's pricke while they were gardening. The symptoms they showed at the area of the puncture were ulcerative lesion and inflamatories nodules through the lymphatic traject that were abscessed. There weren't any systemic afectation. Cultures of the purulent drainage and skin biopsy revealed Nocardia asteroides. Treatment with oral trimethoprim-sulfamethoxazole for 8 weeks and surgical debridement resulted in a cure without relapse.
Conclusion. Nodular lymphangitis has specific symptoms and clinical signs. A detailed clinical and occupational history, accompanied by microbiology identification at the cutaneous biopsy and exudation, should allow specific treatment. Trimethoprim-sulfamethoxazole continues beeing the selected antibiotic.
Introducción
Las nocardiosis son un grupo de enfermedades de distribución universal. Su presentación es infrecuente, aunque en los últimos años ha aumentado el número de casos publicados, debido a un aumento aparente de las tasas de infección1.
Las bacterias del género Nocardia se encuentran generalmente en el suelo y en la materia orgánica en putrefacción2. Se han detectado especies patógenas de Nocardia (N. asteroides, N. brasiliensis y N. otitidis subsp. caviarum) en el polvo, en arena de playa y en pisicinas. Además, N. asteroides forma parte de la flora habitual de la cavidad oral y el tracto respiratorio superior3.
Existen dos formas clínicas de presentación, la sistémica y la cutánea. La forma sistémica es debida generalmente a infección por N. asteroides, que produce una infección pulmonar oportunista con diseminación hematógena frecuente al sistema nervioso central y tejido celular subcutáneo2, siendo factores de riesgo la inmunosupresión, el tratamiento con glucocorticoides o citotóxicos, las neoplasias, la infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) y el embarazo3,4.
La nocardiosis cutánea primaria es poco frecuente, sólo representa el 5% del total de casos de infección por Nocardia spp.1. El agente causal en la mayoría de casos es N. brasiliensis, y aparece generalmente en individuos inmunocompetentes. Suele haber una historia previa de inoculación traumática directa a través de heridas superficiales con potencial contaminación con materia orgánica.
La nocardiosis cutánea puede dividirse en cuatro grupos: micetoma, infección cutánea superficial como celulitis, absceso subcutáneo, pústula, pioderma y ulceraciones, infección linfocutánea o linfangitis nodular, incluyendo una variante cervicofacial en niños, e infección diseminada con afectación cutánea5,6.
La infección linfocutánea o linfangitis nodular ha sido clásicamente considerada como típica de infección por Sporotrichum schenckii. No obstante, Guy, en 1920, informó de un caso de nocardiosis esporotricoide, aunque las especies no fueron identificadas7. Posteriormente Alarcón et al, en 1958 (Venezuela), y Rapaport, en 1965 (EE.UU.), publican los dos primeros casos de linfangitis nodular por N. brasiliensis8,9.
Seguidamente describimos dos casos de linfangitis nodular por N. asteroides vistos por nosotros en el período de un año, en el hospital de referencia de una mutualidad de accidentes laborales.
Casos clínicos
Número 1
Se trata de una mujer de 26 años, sin antecedentes personales patológicos de interés ni hábitos tóxicos. De profesión ingeniero agrícola, trabajaba en un centro de jardinería, donde se clavó varias espinas de cactus en el antebrazo derecho. Tras una semana ingresó en nuestro hospital por presentar una escara necrótica en el lugar de la puntura junto con nódulos inflamatorios en el brazo derecho.
La paciente presentaba en la región proximal del antebrazo derecho, en la cara volar, un nódulo fluctuante de 2,5 cm de diámetro, con eritema, calor y necrosis central. Además, siguiendo el trayecto linfático, se palpaban otros dos nódulos, dolorosos, con signos inflamatorios, sin fluctuación, de 2 cm de diámetro aproximadamente. La paciente tenía febrícula (37,4°C) y adenopatías axilares dolorosas. La analítica mostraba leucocitosis (11.200 leucocitos/mm3) sin neutrofilia ni desviación a la izquierda.
Se realizó desbridamiento quirúrgico del nódulo necrótico abscesificado con salida de pus abundante, y se remitieron muestras para estudio microbiológico.
Una muestra del material a analizar se sembró en agar sangre y se incubó en cámara húmeda a 37°C; al cabo de dos días se observó un crecimiento abundante de colonias blanquecinas de bordes y superficies irregulares; el examen microscópico detectó la presencia de largos filamentos arrosariados, ramificados, grampositivos y heterogéneamente ácido-alcohol resistentes. Estas observaciones, junto con las reacciones positivas a la catalasa y a la ureasa, así como el crecimiento en medio de Löwenstein-Jensen, indujeron a pensar que nos encontrábamos ante un actinomiceto del género Nocardia. El crecimiento a 45° y la ausencia de capacidad para hidrolizar la gelatina, la tirosina y la caseína lo identifican como N. asteroides.
Durante las primeras 48 horas se realizó tratamiento con ceftriaxona y un aminoglucósido. Al tercer día se practicó un nuevo desbridamiento quirúrgico por abscesifación del nódulo más proximal al codo. Se inició tratamiento con cotrimoxazol 800/160 mg por vía oral cada 12 horas. Durante la primera semana de ingreso, aparecieron en el brazo derecho dos nuevos nódulos más proximales, de las características descritas, que no se abscesificaron. La duración del tratamiento antibiótico fue de ocho semanas. Hubo curación con resolución completa de las lesiones a las tres semanas, sin recaídas en el control a los seis meses.
Número 2
Paciente de 56 años, hipertenso conocido, sin hábitos tóxicos ni alergias medicamentosas. Obrero metalúrgico, en su tiempo libre trabaja en el jardín de su casa, sufriendo múltiples pinchazos por espinas de rosal.
Consultó inicialmente en un centro asistencial ambulatorio por presentar, desde hacía cuatro días, signos inflamatorios en la base del segundo dedo de la mano izquierda y nódulos inflamatorios en el antebrazo del mismo lado. Se realizó desbridamiento del absceso localizado en la base del dedo y se inició tratamiento con cloxacilina 500 mg por vía oral cada 6 horas. A los tres días ingresó en nuestro Hospital por no presentar mejoría de las lesiones y por aparición progresiva de nuevos nódulos inflamatorios en toda la extremidad superior izquierda.
Al ingreso el paciente estaba afebril. En la cara dorsal de la falange proximal del segundo dedo se observaba una lesión ulcerativa esfacelada, sin supuración. También presentaba linfangitis y nódulos inflamatorios en el trayecto linfático, sin fluctuación ni crepitación. Tenía además adenopatías axilares izquierdas dolorosas. En la analítica resaltaba leucocitosis (11.700 leucocitos/mm3) y neutrofilia (79%) sin formas inmaduras.
Se realizaron cultivos de un frotis y de una biopsia de la lesión ulcerativa, utilizando la misma sistemática de identificación microbiológica que en el caso número 1. Se inició tratamiento con cefuroxima 500 mg por vía oral/12 horas. El paciente se mantuvo apirético, pero con una evolución tórpida, con abscesificación del nódulo proximal a la axila que hubo que desbridar al quinto día de ingreso. Los nódulos proximales del antebrazo izquierdo confluyeron y también se abscesificaron, desbridándose al séptimo y decimocuarto día del ingreso. Se realizaron nuevos cultivos del pus. Tras identificación de N. asteroides se inició, al decimocuarto día de ingreso, tratamiento con cotrimoxazol 800/160 mg por vía oral/12 horas, que se mantuvo durante dos meses. Se produjo remisión completa de las lesiones, sin recaídas posteriores (figs. 1 y 2).
Discusión
La nocardiosis cutánea primaria es más frecuente de lo que parece. Stterwhite et al, en 1979, verificaron siete casos en 20 meses10. Hay algunas claves que sugieren que ciertos casos de nocardiosis cutánea pueden pasar desapercibidos. Aquellas infecciones que se manifiestan como pioderma, pústulas o abscesos localizados son similares, en apariencia, a la infección cutánea por Staphylococcus aureus, y en algunas ocasiones se tratan con antibióticos y/o desbridamiento quirúrgico sin practicarse cultivos o tinción de Gram, por considerarse que estos procedimientos de laboratorio son caros o innecesarios. Por lo tanto, a menos que la enfermedad sea grave o progresiva, en algunos casos de nocardiosis faltará la información bacteriológica y no se identificarán correctamente. Además, las nocardias son bacterias de crecimiento lento y existe el riesgo de que los cultivos puedan descartarse después de 24-48 horas sin que hayan llegado a formarse colonias reconocibles microscópicamente10. Por otra parte, algunos antimicrobianos como la cycloheximida contenida en el medio de cultivo pueden impedir el crecimiento de algunas especies de Nocardia11.
En la forma de afectación linfocutánea es frecuente el antecedente de una herida por punción con objetos contaminados por tierra. Muchas lesiones afectan inicialmente la mano o el antebrazo después de una herida de estas características (generalmente espinas de plantas) y/o una historia ocupacional (jardinería en nuestros casos) que implica traumas cutáneos y contacto con el suelo, en individuos por lo general inmunocompetentes. Hay también casos descritos de transmisión por picaduras de insectos3 y por arañazos de gatos2,12. Este último actuaría como vector mecánico de transmisión al contaminarse con nocardias desde el suelo. No obstante, hay descritos dos casos de infección espontánea por N. brasiliensis en animales7,13.
En cuanto a las características clínicas, la linfangitis nodular por Nocardia spp., se presenta habitualmente como un absceso o lesión ulcerativa en el lugar de la inoculación. Ésta aparece desde unos pocos días hasta seis semanas después de la puntura cutánea, seguido por una extensión proximal en forma de linfangitis y nódulos eritematosos subcutáneos a lo largo de los vasos de drenaje linfático de la zona, a menudo con linfoadenopatía regional profunda y sin síndrome constitucional14.
Esta presentación clínica es común a diversos organismos: N. brasiliensis, Sporothrix schenckii, Mycobacterium marinum, Leishmania braziliensis y Francisella tularensis. Para el diagnóstico diferencial son útiles los factores epidemiológicos, la duración y la intensidad del dolor en la lesión primaria y los síntomas constitucionales acompañantes15.
N. asteroides es el patógeno aislado con menor frecuencia en la linfangitis nodular. En la revisión de la literatura hemos encontrado ocho casos publicados, cuyas características clínicas, ocupacionales y de tratamiento se exponen en la tabla 1, en la que se incluyen además nuestros propios casos.
La nocardiosis cutánea, como ya hemos mencionado, puede ser inicialmente confundida con una infección bacteriana común y en algunos casos tratada con antibióticos de forma empírica, tras lo que puede resolverse espontáneamente sin que previamente se haya realizado tinción de Gram o cultivo16.
El laboratorio a menudo confirma el diagnóstico. La tinción de Gram es particularmente útil, pudiéndose observar bacilos grampositivos ramificados filamentosos, entre agregados de neutrófilos, en el exudado de los chancros de nocardia7. Es parcialmente ácido-alcohol resistente con una tinción de Ziehl-Neelsen modificada17. En general no se observan gránulos de sulfuro. Las bacterias del género Nocardia crecen en medios bacterianos estándar y debe alertarse al laboratorio microbiológico de la sospecha de nocardiosis, y mantener un período mínimo de incubación de diez días18, que puede llegar hasta más de cuatro semanas16.
En cuanto al tratamiento, el cotrimoxazol es el antibiótico de elección y se debe realizar drenaje quirúrgico si es preciso10. Una revisión de 137 casos en la literatura tratados con cotrimoxazol mostró que la cura o mejoría fue del 97% para infecciones cutáneas19. La minociclina parece que también es efectiva y tiene una excelente actividad in vitro11,20. Otros fármacos que parecen ser eficaces son los aminoglucósidos, las cefalosporinas de tercera generación, el imipenem21 y la claritromicina22. La susceptibilidad a los antibióticos beta-lactámicos es variable y sólo deben ser usados después de demostrar su eficacia in vitro17.
La duración óptima del tratamiento antibiótico es incierta. Se recomiendan períodos de tratamiento de seis semanas a seis meses3,18. No obstante, en la literatura hay casos descritos de curación tras cursos cortos de antibióticos, de entre dos semanas y cuatro meses. En nuestros pacientes, la duración del tratamiento fue de dos meses, con buena evolución y sin recidivas.
Se recomienda controlar a los pacientes por un mínimo de seis a doce meses y repetir los cultivos si se sospecha recurrencia, sobre todo en pacientes inmunodeprimidos3.
