Sr. Director: Las complicaciones neurológicas se desarrollan en el 7% de las infecciones por Mycoplasma pneumoniae tratadas hospitalariamente, siendo la complicación extrapulmonar más frecuente1. Dentro de la gran variedad de cuadros neurológicos, un 20% de éstos viene representado por la meningitis, que supone la segunda complicación en frecuencia tras la encefalitis2. En el contexto clínico desarrolla un cuadro indiferenciable de las meningitis víricas constituyendo el 6-8% de las meningitis asépticas.
Recogemos el caso de una mujer de 34 años que acudió a urgencias de nuestro hospital con una clínica de 5 días de evolución que consistía en escalofríos, fiebre, otalgia bilateral y cefalea en zona temporal izquierda que se acompañaba de tos con expectoración blanco-marronácea, dolor torácico al toser y vómitos de carácter bilioso.
En la exploración la presión arterial era de 105/75 mmHg, la frecuencia cardíaca era de 115 lat/min y la temperatura de 38,7 °C. Estaba consciente y orientada, bien hidratada y taquipneica. El estudio otorrinolaringológico no encontró alteraciones ni en orofaringe ni en oídos, no existía rigidez de nuca y no presentaba signos de Kerning ni Bruzinsky. La radiografía de tórax se interpretó como normal, la cifra de leucocitos era de 3.700 µ l y la hemoglobina 14,4 g/dl. Fue dada de alta con tratamiento antitérmico y vigilancia domiciliaria con el diagnóstico de infección vírica de vías respiratorias altas.
Cinco días después acudió de nuevo por persistencia de la fiebre, aumento de la cefalea que afectaba al hemicraneo izquierdo y zona occipital. La tos era seca y persistían los vómitos biliosos por la noche. En la exploración destacaba la presencia de rigidez de nuca y disminución de la fuerza en miembros inferiores. Se decidió su ingreso. La presión arterial era de 110/65 mmHg, la frecuencia cardíaca de 110 lat/min y la temperatura era de 39,2 °C. Estaba eupneica. En la analítica destacaba una cifra de leucocitos de 5.200 µ l. Se realizó tomografía axial computarizada craneal que fue normal. En la punción lumbar se observó un líquido cefalorraquídeo (LCR) claro con 55 mg/dl de glucosa, 118 mg/dl de proteínas, 117 células de predominio linfocitario, siendo negativos el Gram, Ziehl-Nielsen y Criptolatex. Juicio clínico: meningitis aséptica linfocitaria.
Los hemocultivos, urocultivos Ziehl-Nielsen y cultivo de esputo fueron negativos. Los cultivos de LCR y la serología mediante reacción en cadena de la polimerasa (PCR) para herpesvirus y enterovirus también fueron negativos. En suero sólo fueron positivos los anticuerpos frente a M. pneumoniae mediante la técnica de ELISA detectándose anticuerpos IgM.
Durante el ingreso recibió eritromicina a dosis de 1 g cada 6 h i.v. asociado a 2 g de ceftrizona cada 12 h i.v. durante una semana; 9 días después del ingreso fue dada de alta, siendo seguida posteriormente en consultas externas donde hasta el momento no ha surgido ningún tipo de secuela.
Con motivo de este caso realizamos una revisión sobre este cuadro del que todavía existen algunos puntos en discusión. La clínica de la meningitis aséptica por M. pneumoniae se caracteriza por la escasa afectación neurológica. En el 80% de los casos aparece en pacientes menores de 20 años, se inicia de forma aguda con fiebre menor de 39 °C, cefalea y poca focalidad neurológica, resolviéndose en pocos días. El LCR es claro, con predominio linfocitario, glucosa normal y leve aumento de las proteínas, lo que hace que se piense en otras causas (meningitis víricas, decapitadas, etc.) mucho más frecuentes. Los antecedentes de infección respiratoria no siempre están presentes, estimándose su incidencia en un 80% de los casos2.
El mecanismo por el que se produce la agresión del sistema nervioso es motivo de discusión, existiendo varias posturas al respecto. Unos autores defienden como mecanismo lesivo la liberación de una neurotoxina, apoyándose en estudios de laboratorio donde la inoculación de Mycoplasma neurolyticum en ratas y Mycoplasma gallisepticum en pavos condicionaba la aparición en el suero de una neurotoxina soluble, si bien ésta no ha podido ser aislada en el ser humano3. Otros grupos de investigadores admiten como mecanismo principal la invasión directa del sistema nervioso central (SNC), pero hasta la fecha sólo hay 7 casos publicados en los que en un cuadro neurológico se ha aislado este microorganismo en LCR. Abramovitz, durante el estudio de una epidemia por M. pneumoniae en Israel, de un total de 125 casos en dos de ellos se produjeron procesos neurológicos y en ambos se aisló el microorganismo en LCR, basando su logro en la utilización del cultivo SP.4 muy específico para Mycoplasma spp3. Kasahara, por otro lado, describe otro cultivo de este microorganismo en LCR, pero defiende que el método idóneo es la toma de la muestra en estadios precoces y su cultivo inmediato en medio PPLO-agar, reafirmándose en el concepto de invasión pero sin descartar el posible papel de la autoinmunidad4.
En la actualidad la teoría inmunológica es la más respaldada y explicaría por qué los síntomas neurológicos se desarrollan entre 3 y 23 días tras la resolución del cuadro respiratorio (como ocurre en el caso presentado), coincidiendo con la elevación del título de anticuerpos. Se han descrito anticuerpos producidos frente a un antígeno glucolipídico de M. pneumoniae, similares a la cardiolipina y a la esfingomielina; éstos podrían lesionar aquellos tejidos que por semejanza antigénica condicionara una respuesta inmunológica cruzada5. Así mismo Biberfeld confirma que este organismo es un activador policlonal de los linfocitos B3. Un dato que puede confirmar estos hallazgos es la presencia de infiltrados perivenosos y desmielinización, mediante estudios de imagen con resonancia magnética, en pacientes con afectación del SNC en el contexto de una infección por M. pneumoniae6.
A modo de conclusión podríamos establecer que el diagnóstico de sospecha se establecería cuando tras cuadro respiratorio se desarrollara clínica de meningitis y en el estudio de LCR éste fuera claro con poca celularidad y de predominio linfocítico. Un segundo dato de apoyo lo constituiría la determinación de criaglutininas en suero que se elevan en el 50% de los pacientes infectados por Mycoplasma spp. al final de la primera semana7. No es un parámetro específico, pues también se eleva en infecciones víricas, pero sí permitiría descartar procesos bacterianos.
El diagnóstico de certeza se establece mediante la determinación de anticuerpos específicos que tienen el inconveniente de aparecer en la segunda y tercera semana y buscando la seroconversión con la muestra obtenida en la fase aguda. Dada la poca utilidad práctica de este método se acepta que títulos superiores a 1/64 son diagnósticos. La técnica utilizada puede ser ELISA o reacción de fijación de complemento siendo positivos en un 80% de los casos.
Tomando como cierta la teoría inmunológica, algunos autores concluyen que no tendría sentido la administración de antibióticos si se ha resuelto el proceso respiratorio, siendo el pronóstico igualmente bueno8, pero mientras se confirme la teoría inmunológica, sobre todo con el desarrollo de nuevas técnicas más sensibles para detectar microorganismos en el LCR como la PCR, se seguirán administrando antibióticos intravenosos, siendo de elección la eritromicina que dado que atraviesa mal la barrera hematoencefálica requiere dosis en adultos de 500-1.000 mg/6 h o en niños de 15-50 mg/kg/día para alcanzar concentraciones adecuadas en el LCR.
El cuadro es autolimitado, no suele dejar lesiones permanentes en el SNC y sólo se han descrito secuelas de carácter psíquico.
Una última cuestión que podría quedar en el aire es la probable relación entre el título de anticuerpos en suero y el desarrollo de complicaciones neurológicas, en la mayoría de los casos que hemos estudiado estos eran superiores a 1/256.
