Sr. Director: La diverticulitis complicada en pacientes con trasplante renal es poco frecuente aunque se asocia con una alta mortalidad. La enfermedad poliquística renal como causa del fallo renal terminal y los esteroides se consideran factores predisponentes. Clínicamente, los pacientes generalmente presentan fiebre y dolor abdominal, sin embargo las manifestaciones clínicas varían desde la presencia de neumoperitoneo asintomático hasta peritonitis generalizada. Recogemos un caso que hemos atendido recientemente en el que la sospecha diagnóstica se realizó tras practicarse radiografía de tórax para control de una neumonía.
Se trataba de un varón de 66 años de edad con antecedentes de nefrectomía derecha hacía 37 años por tuberculosis renal e insuficiencia renal crónica terminal secundaria a glomerosclerosis focal y segmentaria que había recibido un trasplante renal de cadáver hacía 3 años y medio y que estaba en tratamiento con 100 mg/12 h de ciclosporina (dosis ajustada al valor en sangre), 60 mg/día de prednisona y 75 mg/día de azatioprina. Ingresó por un cuadro de 10 días de fiebre, escalofríos, dolor en el hemitórax derecho, tos seca y disnea progresiva. La exploración era normal salvo la presencia de fiebre (temperatura 38,7 °C) y datos en la auscultación pulmonar de consolidación en la mitad superior del hemitórax derecho. En la analítica destacaba: leucocitos 10.900 con desviación izquierda, urea 147 mg/dl y creatinina 1,74 mg/dl. La radiografía de tórax presentaba un infiltrado alveolar en el lóbulo superior derecho. El paciente fue ingre-sado con su medicación habitual suspendiéndose la azatioprina iniciándose tratamiento con 2 g i.v. de cefotaxima cada 6 h, encontrándose afebril y con franca mejoría clínica y subjetiva a las 48 h. Los hemocultivos tomados a su ingreso, urocultivo, antígeno Legionella en orina, PPD y cultivo para bacterias, micobacterias, virus y hongos en muestras obtenidas tras lavado broncoalveolar fueron negativas. Así mismo, la serología frente a Micoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila, Chlamydia pneumoniae, Brucella spp. y Coxiella burnetti fue negativa. El antígeno de citomegalovirus fue negativo. En el décimo día de su ingreso, una radiografía de tórax (fig. 1) solicitada para el control de la neumonía mostraba neumoperitoneo, sin referir el paciente ninguna sintomatología salvo estreñimiento los últimos 2 días. Se asoció 500 mg/6 h i.v. de metronidazol y se realizó tomografía axial computarizada (TAC) (fig. 2) que evidenció una colección de 4-5 cm con nivel hidroaéreo en la unión sigma-colon descendente con numerosos divertículos en sigma. En la intervención se confirmó la existencia de un absceso peridiverticular a nivel de sigma (perforación en dicha zona), realizándose resección segmentaria del mismo. Los cultivos obtenidos durante la intervención fueron negativos. El tratamiento antibiótico se mantuvo durante 2 semanas tras la intervención quirúrgica, encontrándose al alta el paciente asintomático.
Es bien conocido que el 45-49% de los pacientes con insuficiencia renal crónica terminal presentan divertículos en colon y que la enfermedad poliquística renal hasta en la mitad de los casos se asocia con divertículos1,2. Aproximadamente el 36% de los pacientes con diverticulitis postrasplante presentan enfermedad poliquística renal3-6. En la actualidad la incidencia de diverticulitis complicada que precisa cirugía tanto en pacientes con fallo renal como en sometidos a trasplante se sitúa alrededor del 1,1%2,7.
Los esteroides se han implicado claramente en esta complicación, de tal forma que tras la introducción de la ciclosporina y la consiguiente disminución de las dosis empleadas de esteroides, las complicaciones del colon han descendido7,8. Las manifestaciones clínicas de la diverticulitis en estos pacientes varían desde la presencia de neumoperitoneo asintomático hasta presentar una peritonitis generalizada, si bien lo habitual es que refieran dolor abdominal y fiebre asociado o no a otros síntomas como diarrea, estreñimiento o presencia de una masa abdominal7,9. No debemos olvidar que los esteroides inhiben la respuesta inflamatoria y, como consecuencia, los pacientes pueden presentar clínica atípica, lo que retrasa el diagnóstico y empobrece el pronóstico. El diagnóstico temprano, la rápida intervención quirúrgica, la administración correcta de antimicrobianos y la disminución de la dosis de esteroides han mejorado el pronóstico7,9.
Respecto a la realización o no de pruebas de cribado (enema opaco), no se aconseja en personas de edad avanzada y sí puede valorarse su práctica en sujetos jóvenes de riesgo. En potenciales receptores de trasplante renal con historia de diverticulitis se debe valorar la colectomía sigmoidea programada previa al trasplante, mientras que en los pacientes con síntomas indicativos de diverticulitis sin enfermedad diverticular documentada, deben realizarse enema opaco o colonoscopia, y ante la presencia de enfermedad diverticular, en estos pacientes algunos autores aconsejan valorar la resección del sigma antes del trasplante7.
