Meningitis recurrente once años después de un traumatismo craneoencefálico

Sr. Director: Se definen como recurrentes las meningitis con dos o más episodios, con intervalo libre de enfermedad, en los que se constate o sospeche causa o factor predisponente común. Las meningitis bacterianas recurrentes¹ suelen asociarse a alteraciones anatómicas, ya sean congénitas o traumáticas, de las cubiertas meníngeas y de las estructuras óseas de la base del cráneo. En ambos casos, las bacterias implicadas en la infección meníngea proceden principalmente de las vías respiratorias superiores². Otras causas importantes de meningitis recurrente³ son la presencia de focos infecciosos parameníngeos y alteraciones de la inmunidad, como el lupus eritematoso sistémico. Otras, menos frecuentes³, son las meningitis por fármacos, tumores o la meningitis de Mollaret.  

Presentamos el caso de un varón de 28 años que, tras 5 días con cuadro catarral, comienza con fiebre elevada, otalgia, cefalea holocraneal y vómitos. En el Servicio de Urgencias de nuestro hospital se le apreció ligera obnubilación, agitación e incipiente rigidez de nuca. La placa de tórax era normal y en sangre destacan 16.000 leucocitos/ µ l (93% neutrófilos). En el líquido cefalorraquídeo 48 hematíes/ µ l, 2.000 leucocitos/ µ l (98% neutrófilos), glucorraquia de 9 mg/dl, proteinorraquia de 215 mg/dl y en la tinción de Gram identificaron diplococos grampositivos. Se diagnosticó meningitis bacteriana aguda (probablemente neumocócica) y se instauró tratamiento intravenoso con cefotaxima (2 g/4 h). Dos días después, en los cultivos de LCR y hemocultivos, se aisló e identificó Streptococcus pneumoniae como agente causal. Tras 2 semanas de tratamiento antibiótico y buena evolución, el paciente fue dado de alta y citado para estudio radiológico exhaustivo.

Entre los antecedentes previos destacaba un accidente de moto 11 años antes. Se le diagnosticó entonces de fractura frontal derecha, neumoencéfalo, contusión cerebral y traumatismo ocular con hematoma periorbital. Desde el ingreso presentó rinolicuorrea, la cual persistió tras el alta. Requirió punciones lumbares evacuadoras periódicas que disminuyeron pero no suprimieron la pérdida de LCR. Todos los estudios de imagen fueron negativos y no se encontró fístula alguna. A los 6 meses del traumatismo, tras una sinusitis, presentó el primer cuadro de meningitis aguda semejante al actual, siendo entonces el cultivo del LCR negativo por antibioterapia previa.

Dadas la recurrencia del cuadro (11 años después) y la persistencia de rinolicuorrea esporádica, se tomó la decisión de repetir el estudio radiológico mediante TAC, cisternografía con contraste y gammagrafía isotópica, con resultados negativos. Se decidió intervenir quirúrgicamente mediante craneotomía frontotemporal bilateral, apreciándose un agujero de fractura frontal derecha con duramadre invaginada dentro de la línea de fractura la cual se tapona de forma quirúrgica.  

La meningitis bacteriana postraumática se define como aquella secundaria a traumatismo, con evidencia, objetiva o presuntiva, de fractura basilar⁴. Se considera que la existencia de neumoencéfalo⁴, hematoma periorbital⁵ o rinolicuorrea^2,4 sugieren dicha fractura. En la adolescencia y en la edad adulta es el traumatismo craneal^1,4,6 el principal factor predisponente de meningitis, recurrente o no¹. La incidencia de meningitis en los casos con rinolicuorrea ronda el 25%⁴. Se calcula que un 25% de las meningitis en adolescentes son postraumáticas⁴. En este grupo de edad, y en adultos también, es S. pneumoniae el principal agente causal de las meningitis postraumáticas^1,2,4,7,8 recurrentes o no^2,7. Su entrada al espacio subaracnoideo desde la mucosa respiratoria alta se facilita por la existencia de pequeñas fístulas cuyo diagnóstico requiere estudio radiológico complejo mediante TAC^2,8, resonancia nuclear magnética^2,8 y, como en nuestro caso, técnicas isotópicas². No siempre se consigue objetivar la fístula. En cuanto a la administración de antibioterapia profiláctica tras el traumatismo, no existe consenso alguno. Para la mayoría de autores, su utilización no sólo no previene la meningitis⁹, sino que puede aumentar su incidencia^2,4,5,10 (por modificación de la flora respiratoria y selección de resistencias^2,5) y facilitar la entrada de gramnegativos^2,10 y otros oportunistas². Para otros, sí estaría indicada dicha profilaxis^5,10, sobre todo en casos de licuorrea⁵. La mayoría de estas pérdidas de LCR cesan durante la primera semana^2,4,5. Si el cuadro persiste más tiempo está indicada la cirugía reparadora^2,4,5.