Hemos leído con interés el reciente estudio de Rodríguez-Esteban et al. que analiza las diferencias en la presentación clínica, abordaje terapéutico y evolución de los casos de endocarditis infecciosa (EI) atendidos en 2 hospitales universitarios que difieren en su localización geográfica (peninsular o insular) y en la disponibilidad de un servicio de cirugía cardíaca1. Si bien los autores describen que tanto la demora hasta la intervención no emergente (aquella realizada una vez transcurridas ≥24 h desde el establecimiento de la indicación quirúrgica) como la mortalidad intrahospitalaria fueron mayores en el hospital sin cirugía cardíaca, el análisis multivariante no permitió confirmar el impacto atribuible al tipo de centro sobre la evolución. Así, los autores concluyen que la ausencia de servicio quirúrgico no puede ser directamente relacionada con el pronóstico a corto plazo en la EI1. Tal y como se sugiere en la discusión, las diferencias observadas entre diferentes centros en la mortalidad intrahospitalaria podrían estar justificadas, al menos parcialmente, por la heterogeneidad en otras variables clínicas y asistenciales tales como la comorbilidad del paciente, su derivación desde otro centro de menor complejidad o la adecuación del tratamiento antibiótico2,3. Esta variabilidad es evidente incluso entre hospitales comparables en su dotación de servicios de cirugía cardíaca.
Realizamos un estudio retrospectivo de cohortes en el que fueron incluidos todos los pacientes con diagnóstico posible o definitivo de EI izquierda4 atendidos entre enero de 2003 y marzo de 2010 en 2 centros de tercer nivel: el Hospital Universitario 12 de Octubre de Madrid (H12O) y el Complejo Hospitalario de Toledo (CHT). Ambos cuentan con servicios de cirugía cardíaca que iniciaron su actividad en 1989 y 2003, respectivamente, y que actúan como referencia para esta especialidad en sus respectivas áreas de influencia. En el año 2010 el H12O contaba con 1.368 camas funcionantes y atendía a una población de referencia de 428.032 habitantes, en tanto que el CHT contaba con 800 camas y una población de 430.936 habitantes. Los casos de EI con afectación exclusiva de cavidades derechas fueron excluidos, así como los asentados sobre dispositivos intracardíacos. Comparamos las características demográficas y clínicas, los hallazgos ecocardiográficos y microbiológicos, el abordaje terapéutico (realización de cirugía y demora hasta la misma) y la mortalidad (a los 30 días y al final del seguimiento) entre los pacientes atendidos en uno y otro hospital. Analizamos igualmente la proporción de casos derivados desde otros centros (ya fuera para confirmar el diagnóstico de sospecha de EI o, una vez establecido este, para completar su tratamiento), así como aquellos que, a pesar de presentar una indicación formal de intervención (emergente, urgente o electiva) según las guías europeas5, no fueron finalmente considerados subsidiarios de cirugía por parte del equipo asistencial tras estimar una mortalidad quirúrgica inaceptable. Las comparaciones entre centros fueron realizadas mediante los tests de la χ2 y de la t de Student. Identificamos los factores predictores de mortalidad a través de un análisis de regresión logística por pasos hacia atrás. Empleamos la aplicación SPSS versión 20 (SPSS Inc., Chicago, IL, EE. UU.).
Fueron incluidos un total de 145 pacientes (110 procedentes del H12O y 35 procedentes del CHT), cuyas características aparecen detalladas en la tabla 1. No hubo diferencias en la duración del seguimiento entre ambos grupos (mediana: 370,5 versus 456 días, respectivamente; p=0,850). El diagnóstico de EI definitiva fue más frecuente en los casos atendidos en el H12O, así como la obtención de hemocultivos de control a lo largo del seguimiento. No observamos diferencias en la proporción de pacientes con indicación de cirugía finalmente no intervenidos o en la demora hasta la intervención. Hubo una tendencia hacia una mayor mortalidad en los pacientes atendidos en el H12O, ya fuera a los 30 días (14,5 versus 5,7%; p=0,137) o al final del seguimiento (34,5 versus 17,1; p=0,051). No obstante, la ausencia de intervención a pesar de la indicación quirúrgica formal fue el único predictor tanto de mortalidad a los 30 días (odds ratio [OR]: 17,44; p=0,001) como al final del seguimiento (OR: 10,24; p<0,001) identificado en el análisis multivariante.
Comparación de las características demográficas y clínicas, tratamiento y evolución de los pacientes con EI atendidos en los 2 centros
| H12O (n=110) | CHT (n=35) | p | |
|---|---|---|---|
| Edad, años (media±DE) | 65,6±14,1 | 65,7±15,0 | 0,975 |
| Género masculino, n (%) | 86 (78,2) | 24 (69,6) | 0,247 |
| Tipo de diagnóstico, n (%) | 0,012 | ||
| EI definitiva | 109 (99,1) | 31 (88,6) | |
| EI posible | 1 (0,9) | 4 (11,4) | |
| Tipo de válvula, n (%) | 0,494 | ||
| Nativa | 75 (68,2) | 26 (74,3) | |
| Protésica | 35 (31,8) | 9 (25,7) | |
| Localización, n (%) | 0,974 | ||
| Aórtica | 57 (52,8) | 16 (51,6) | |
| Mitral | 38 (35,2) | 11 (35,5) | |
| Mitro-aórtica | 11 (10,2) | 3 (9,7) | |
| Otras | 2 (1,9) | 1 (3,2) | |
| Microorganismo, n (%) | 0,278 | ||
| Staphylococcus aureus | 21 (19,1) | 4 (11,4) | |
| Estreptococos del grupo viridans | 11 (10,0) | 0 (0,0) | |
| Estafilococos coagulasa-negativo | 17 (15,5) | 5 (14,3) | |
| Enterococcus spp. | 16 (14,5) | 4 (11,4) | |
| Otros estreptococos | 16 (14,5) | 7 (20,0) | |
| Complejo Streptococcus bovis/equinus | 6 (5,5) | 5 (14,3) | |
| Otro | 10 (9,1) | 5 (14,3) | |
| Desconocido | 13 (11,8) | 5 (14,3) | |
| Derivación desde otro centro, n (%) | 7 (6,4) | 1 (2,9) | 0,383 |
| Realización de hemocultivos de control, n (%) | 93 (84,5) | 23 (65,7) | 0,015 |
| Indicación de cirugía, n (%) | 89 (80,9) | 24 (68,6) | 0,125 |
| No intervenido a pesar de indicación formal | 27/89 (30,3) | 7/24 (29,2) | 0,912 |
| Demora hasta la intervención, días (media±DE) | 22,6±20,6 | 24,4±20,3 | 0,778 |
| Mortalidad, n (%) | |||
| A los 30 días | 16 (14,5) | 2 (5,7) | 0,137 |
| Al final del seguimiento | 38 (34,5) | 6 (17,1) | 0,051 |
CHT: Complejo Hospitalario de Toledo; EI: endocarditis infecciosa; DE: desviación estándar; H12O: Hospital Universitario 12 de Octubre.
Nuestro estudio pone de manifiesto que el análisis comparativo de la evolución de los pacientes con EI atendidos en diferentes hospitales puede estar condicionado por aspectos demográficos, organizativos y asistenciales en cuyo contexto debe interpretarse la disponibilidad de cirugía cardíaca. Esta circunstancia debería ser igualmente tenida en cuenta a la hora de interpretar los hallazgos derivados de cohortes de naturaleza multicéntrica3,6. Diversos estudios han demostrado que la inadecuación del tratamiento antibiótico, ya sea en el centro de origen del paciente2 o en el de referencia7, ejerce un impacto negativo sobre su pronóstico. Por otra parte, la implantación de un equipo multidisciplinario médico-quirúrgico basado en protocolos consensuados de actuación puede traducirse en una reducción de la mortalidad a largo plazo8. Si bien la mayor proporción de casos con diagnóstico definitivo y la obtención más frecuente de hemocultivos de seguimiento en el H12O parecen indicar una mayor adherencia a las recomendaciones de manejo de la EI5, la mortalidad tanto a corto como a largo plazo fue menor en el CHT. Aunque no alcanzaran significación estadística, las diferencias en la proporción de casos producidos por Staphylococcus aureus y en los derivados desde otros centros podrían justificar este hallazgo. Sin embargo, y al igual que Rodríguez-Esteban et al.1, tampoco pudimos demostrar que el centro analizado ejerciera un impacto independiente sobre el pronóstico, ya que tan solo la ausencia de intervención en pacientes con indicación quirúrgica se reveló como un predictor de mortalidad en nuestra experiencia y en línea con estudios recientes6. Dado que esta última decisión debe ser el fruto de una cuidadosa valoración individualizada en cada paciente, este hallazgo abunda en la necesidad de establecer una práctica asistencial consensuada y protocolizada entre equipos médicos y quirúrgicos a la hora de mejorar el pronóstico de la EI.
