La tasa de tuberculosis en nuestro país según datos de la Red Nacional de Vigilancia Epidemiológica fue de 11,88 casos por 100.000 habitantes en el año 20131, se ha observado un descenso progresivo en los últimos años, manteniéndonos todavía alejados de los objetivos fijados por la Organización Mundial de la Salud. Se conoce desde hace décadas que los pacientes con enfermedades oncohematológicas tienen un riesgo más elevado de padecer tuberculosis por los efectos propios de la neoplasia, la malnutrición y por los tratamientos quimioterápicos2. Las neoplasias que en diferentes estudios se asocian con un mayor riesgo de enfermedad tuberculosa son las neoplasias hematológicas, el cáncer de pulmón y los de origen en nasofaringe y esófago3. Los artículos que abordan el riesgo de tuberculosis en los pacientes oncohematológicos no son numerosos4–7. Las recomendaciones sobre el tratamiento de pacientes con infección latente en este grupo de mayor riesgo, así como la toxicidad del mismo, no están bien definidas5,8,9.
Se ha realizado un estudio retrospectivo de los casos de tuberculosis en pacientes diagnosticados de neoplasia oncohematológica en el Hospital Son Llàtzer de Palma de Mallorca entre enero de 2003 y enero de 2015. Se consideró enfermedad tuberculosa cuando se observaron bacilos ácido-alcohol resistentes y/o hubo posterior aislamiento de Mycobacterium tuberculosis en una muestra de esputo, lavado broncoalveolar, líquido pleural o biopsia ganglionar, cuando existió una anatomía patológica compatible (granulomas caseificantes) o una imagen radiológica altamente sugestiva de espondilodiscitis tuberculosa unida a una evolución favorable con tratamiento tuberculostático. Se revisaron las características epidemiológicas y clínicas, así como los tratamientos recibidos y la mortalidad en los 6 primeros meses tras el diagnóstico de tuberculosis.
De los 610 pacientes diagnosticados en ese periodo de tuberculosis, 25 (4,1%) padecían una neoplasia sólida o hematológica que fue diagnosticada simultáneamente a la tuberculosis o durante el tratamiento quimioterápico. Uno de los casos de tuberculosis fue una BCGitis con afectación pulmonar durante el tratamiento de una neoplasia vesical con instilaciones de BCG, y se excluye de la serie. Las características de los 24 casos restantes, así como la neoplasia de base se describen en la tabla 1.
Características de los pacientes con neoplasia y tuberculosis en el Hospital Son Llàtzer, 2003-2015
| N.° (%) | |
|---|---|
| Mediana de edad (rango) | 66,5 (24-80) |
| Sexo V (%)/M (%) | 16 (66,7)/8 (33,3) |
| Origen | |
| Autóctono | 20 (80) |
| África | 2 (8) |
| Centro-Sudamérica | 2 (8) |
| Este de Europa | 1 (4) |
| Infección por el VIH (%) | 5 (20,8) |
| Tipo de neoplasia | |
| Sólida | 14 (58,3) |
| Ca pulmón microcítico | 1 (4,2) |
| Ca pulmón no microcítico | 3 (12,5) |
| Ca esófago/gástrico | 2 (8,3) |
| Ca colon | 2 (8,3) |
| Hepatocarcinoma | 1 (4,2) |
| Melanoma | 2 (8,3) |
| Sarcoma de Kaposi | 1 (4,2) |
| Ca cérvix | 1 (4,2) |
| Ca próstata | 1 (4,2) |
| Hematológica | 10 (41,7) |
| Leucemia aguda mieloblástica | 3 (12,5) |
| Linfoma no Hodgkin | 2 (8,4) |
| Linfoma de Hodgkin | 2 (8,4) |
| Leucemia linfática crónica | 1 (4,2) |
| Linfoma folicular | 1 (4,2) |
| Síndrome mielodisplásico | 1 (4,2) |
| Tratamiento quimioterápico iniciado | |
| No | 10 (41,7) |
| Sí | 14 (58,3) |
Dos pacientes habían sido diagnosticados en años anteriores de tuberculosis y habían recibido tratamiento completo, y solo un paciente había sido tratado de infección tuberculosa latente por una prueba de la tuberculina positiva (PT) realizada en un control rutinario durante el seguimiento de la infección por el VIH.
La localización de la tuberculosis fue pulmonar en 15 casos (60%), ganglionar en 4 (16%), diseminada con afectación de pulmón y al menos otro órgano en 4 (16%), ósea en un caso (4%). La PT solo se realizó en 15 casos y fue positiva en 11 de ellos. El estudio de QuantiFERON®-TB-Gold in Tube (QFT-IT) se realizó en 8 casos y fue positiva en 4 de ellos. Tanto la PT como el estudio de QFT-IT se realizaron antes de iniciar el tratamiento de la tuberculosis en todos los casos.
El diagnóstico se realizó por baciloscopia en 10 casos (40%) y por cultivo de micobacterias en 12 casos (50%). Cuatro pacientes tuvieron la baciloscopia positiva, pero el cultivo de micobacterias negativo o no realizado por haberse remitido la muestra únicamente para estudio histológico, en 3 de ellos la evolución clínico-radiológica fue satisfactoria con el tratamiento de la tuberculosis, y un caso se trasladó a otro centro y se perdió el seguimiento. El diagnóstico fue histológico en 7 casos (29,2%) (2 de ellos con baciloscopia positiva), y por alta sospecha clínico-radiológica en un caso de espondilodiscitis. Solo se detectó resistencia a isoniacida en un caso.
La tuberculosis ocurrió con mayor frecuencia durante el tratamiento con quimioterapia en las neoplasias hematológicas: en 7 de los 10 (70%) pacientes con neoplasias hematológicas ya se había iniciado la quimioterapia cuando fueron diagnosticados de TBC, frente a 7 de los 14 (50%) pacientes con neoplasias sólidas.
Recibieron tratamiento de la tuberculosis 22 de los 24 casos, 2 pacientes no lo recibieron porque el diagnóstico de tuberculosis fue post mortem, por un cultivo de micobacterias positivo con baciloscopia negativa recibido cuando el paciente ya había fallecido. El tratamiento de inducción prescrito fue isoniacida, rifampicina, pirazinamida y, a partir del año 2005, también etambutol. Finalizaron los 6 meses de tratamiento y se consideraron curados de la tuberculosis 12 pacientes, de los cuales fue necesario modificar la pauta por toxicidad cutánea o hepática en 2 casos.
Hubo 11 (45,8%) fallecimientos durante el tratamiento. Se consideró muerte directamente relacionada con la tuberculosis en 4 de los 11 casos, 2 de ellos no llegaron a iniciar el tratamiento porque el diagnóstico fue post mortem y en un caso el paciente había abandonado el tratamiento. Nuestro estudio tiene algunas limitaciones que deben ser consideradas: no todos los casos de tuberculosis tienen confirmación microbiológica y no disponemos de datos suficientes para estimar la incidencia de tuberculosis en los pacientes con neoplasias oncohematológicas en nuestro medio para poder comparar con otros estudios.
En conclusión, en nuestro estudio la enfermedad tuberculosa en pacientes con cáncer es una complicación grave, con elevada mortalidad. En los pacientes con cáncer sólido la enfermedad tuberculosa se diagnosticó con frecuencia simultáneamente a la enfermedad neoplásica, pero en los pacientes con neoplasias hematológicas fue más frecuente el diagnóstico de tuberculosis durante el tratamiento quimioterápico, probablemente por la utilización de corticoides y quimioterapias que producen una gran inmunosupresión. La detección de infección tuberculosa latente y tratamiento de la misma podría ser considerada en pacientes con enfermedades hematológicas previo al inicio del tratamiento con esteroides y quimioterapia.
