Caso clínico
Varón de 34 años con infección por el virus de la inmunodeficiencia humana (VIH) en estadio C3 (antecedente de tuberculosis pulmonar, CD4 < 200, carga vírica 4.200 copias/ml), que ingresó por dolor torácico, fiebre y sudación. Era fumador de 2 paquetes al día, no bebedor y ex consumidor de heroína i.v. en tratamiento con metadona desde hacía un año, así como consumidor ocasional de cocaína i.v. El 15 de julio de 1998 comenzó con dolor en hemitórax derecho, que aumentaba con la palpación, los movimientos y la inspiración profunda. En días posteriores aparecieron fiebre y sudación profusa. En la exploración física destacaba tumefacción pectoral derecha de aproximadamente 6 * 8 cm, con crepitación. La auscultación pulmonar puso de manifiesto una disminución del murmullo vesicular en el campo superior del pulmón derecho. En el abdomen se apreció una hepatomegalia de unos 4 cm. Con la sospecha de condritis candidiásica fue tratado de forma empírica con fluconazol oral. Los datos de la analítica fueron: leucocitos 12.500/µl (90% neutrófilos, 4% linfocitos, 3% monocitos), CD4 198 cél/µl, hemoglobina 10,9 g/dl, hematócrito 31,6%; gasometría arterial basal: pO2 69 mmHg, pCO2 40 mmHg. En los hemocultivos se identificó Staphylococcus aureus. IgG citomegalovirus positivo, HBsAg positivo, anti-HBc negativo, antivirus de la hepatitis C positivo. En la radiografía de tórax (fig. 1) se observó una infiltración con cavitación y afectación pleural en el lóbulo superior derecho. La TAC torácica (fig. 2) puso de manifiesto una cavidad pulmonar anfractuosa desde la región parahiliar hasta la pared torácica, con una lesión costal, fistulización a pared torácica y aumento de las partes blancas. En la punción-aspiración con aguja fina torácica se obtuvo cultivo de Staphylococcus aureus sensible a meticilina, Rhodococcus equi y Acinetobacter lwoffi.
Evolución
Durante su ingreso el paciente fue tratado con cloxacilina, gentamicina y clindamicina. Tras el aislamiento del R. equi y A. lwoffi se administraron vancomicina, eritromicina e imipenem i.v. durante 6 semanas. Posteriormente, se recomendó tratamiento con rifabutina y claritromicina por vía oral junto con tratamiento an tirretrovírico (estavudina, lamivudina e indinavir) con buena tolerancia. Ante la mejoría clínica y radiológica, fue dado de alta tras 7 semanas de tratamiento (seis con tratamiento intravenoso y una oral). En las pruebas de imagen previas al alta destacaba la existencia de mínimas alteraciones radiológicas y de un mínimo enfisema subcutáneo residual.
Comentario
El género Rhodococcus (cocos de color rojo) está constituido por 12 especies de actinomicetos aerobios estrictos, cocobacilos grampositivos, débilmente ácido-alcohol resistentes, intracelulares facultativos y que se multiplican en el interior de los macrófagos1. Las colonias son de color rosa salmón pálidas, irregulares, mucoides y crecen bien en medios comunes. R. equi (antes C. equi) es un patógeno veterinario, sobre todo de herbívoros. Se ha confirmado su hábitat en el suelo. Aunque es un agente productor de zoonosis, rara vez se ha aislado en personas sanas. Casi todas las infecciones descritas en humanos se han producido en pacientes inmunodeprimidos. De forma característica se han comunicado casos con neumonía cavitada, enteritis, adenitis regional con absceso2 e incluso casos de abscesos cerebrales3, así como un caso de mastoiditis4. Se cree que tanto los animales como los humanos adquieren la infección a través de la vía respiratoria.
A. lwoffi es un bacilo gramnegativo, aerobio saprofito, que forma parte de la flora normal de piel y mucosas. Su aislamiento puede deberse a contaminación de la muestra, aunque se han descrito casos de cistitis, pielonefritis, endocarditis y sepsis debidas a A. lwoffi5. En pacientes infectados por el VIH se han descrito infecciones urinarias por este microorganismo, pero tan sólo en un paciente se ha implicado como agente causal de neumonía5. Para el tratamiento se recomienda imipenem.
S. aureus sensible a meticilina es un microorganismo que coloniza habitualmente las fosas nasales. El mecanismo más frecuente de infección en usuarios de drogas por vía parenteral es la vía hematógena, pero la vía de adquisición de la infección también puede ser respiratoria1.
Desde el comienzo de la epidemia de VIH se han descrito 78 casos de neumonía cavitada por R. equi6 y 71 padecían sida. La fiebre y la tos fueron los signos principales de presentación. En una serie de 12 casos, la media de CD4 fue de 46,77. La lesión única pulmonar fue el hallazgo radiológico más común, aunque también se han descrito múltiples cavitaciones, infiltrado alveolar o empiema. En ocasiones se produce afectación mediastínica8. La mortalidad atribuida a R. equi es considerable (15,4%) y sólo en la mitad de los casos (53,8%) la curación es óptima6. El tratamiento no está bien definido. Se recomienda utilizar fármacos que procuren altas concentraciones intracelulares. R. equi es sensible a vancomicina, eritromicina y aminoglucósidos. Se han descrito resistencias a imipenem y ciprofloxacino9, y en mayor medida a penicilinas, cefalosporinas, tetraciclinas y clindamicina6. Existe la experiencia de fracasos terapéuticos con monoterapia antibiótica9. Se recomienda tratamiento antibiótico i.v. con 2 o 3 agentes durante 4-6 semanas y, posteriormente, tratamiento oral con una duración indeterminada (6 meses o indefinido). El paciente descrito fue tratado durante 6 semanas con vancomicina e imipenem i.v., y posteriormente rifabutina más claritromicina oral de forma indefinida. Con este tratamiento ha continuado durante 3 meses y su situación actual es buena, con ausencia de síntomas respiratorios.
