Caso clínico
Mujer de 48 años edad, con antecedentes de hipertensión arterial y diagnosticada de leucemia aguda mieloblástica (M3) en julio de 1997. Fue tratada con ATRA-idarubicina-mitoxantrona, alcanzando la remisión completa. En enero de 1998 presentó una recaída molecular, por lo que se inició tratamiento el 12 de febrero de 1998 con ATRA asociada con protocolo EMA (etopósido-mitoxantrona-AraC).
Doce días después, estando neutropénica, empezó a presentar fiebre sin focalidad, por lo que fue tratada con ceftazidima y amikacina. A los 2 días presentó dolor abdominal y diarrea, asociando metronidazol al tratamiento a pesar de no detectarse toxina de Clostridum difficile. El día 3 de marzo de 1998 se inició nutrición parenteral y anfotericina B, mejorando durante los 6 días siguientes los síntomas intestinales, pero persistiendo la fiebre. El día 10 de marzo de 1998 presentó una intensa mialgia y un nódulo subcutáneo, de 0,5 cm de diámetro, de aspecto eritematoso y doloroso, en la superficie de extensión del miembro inferior izquierdo. Al día siguiente, no sólo el nódulo había aumentado de tamaño, sino que aparecieron 4 lesiones nodulares más en el abdomen y un infiltrado pulmonar en la radiografía de tórax.
Ante el cuadro clínico se consultó al microbiólogo, y al no poderse realizar la biopsia, se llevó a cabo la aspiración del nódulo subcutáneo inicial y se extrajeron hemocultivos.
Diagnóstico y evolución
Ante la tinción de Gram del aspirado nodular (fig. 1), y por razones de tolerancia, se decidió cambiar la anfotericina B convencional por anfotericina B liposomal.
Durante la noche, la paciente comenzó con disnea y obnubilación, y por la mañana, se instauró una rápida acidosis metabólica, por lo que ingresó en la unidad de cuidados intensivos. Tras el ingreso presentó una rápida insuficiencia respiratoria, un aumento del infiltrado pulmonar e hipotensión, que no remontó, falleciendo 8 h más tarde, sin mejorar la neutropenia pese a estar recibiendo factor estimulante de colonias de granulocitos (G-CSF) y sin realización de necropsia.
A las 48 h, en la siembra del aspirado nodular en agar de Sabouraud con cloramfenicol (a 37 y 25 °C) se apreció un hongo algodonoso de coloración blanquecina que se iba tornando gris-verdoso, sin producirse crecimiento en medios con cicloheximida.
A las 72 h se detectó crecimiento en un vial aerobio del Bactec 9240 y cuya tinción de Gram (fig. 2) reveló la presencia fúngica y su subcultivo en Sabouraud, las mismas características que en la lesión cutánea. El examen macroscópico y microscópico de la colonia (fig. 3) nos permitió identificar el agente causal como Scedosporium prolificans (S. inflatum).
Sus concentraciones mínimas inhibitorias fueron para ketoconazol de 4 µg/ml, y mayores de 8 µg/ml para anfotericina B, fluconazol, itraconazol y voriconazol.
Comentario
S. prolificans (inflatum) es un hongo micelial dematiáceo, descrito por primera vez por Malloch y Salkin1 en un varón con osteomielitis postraumática, y cuyo hábitat natural, aunque poco conocido, supuestamente es el suelo, el agua y el material vegetal, habiéndose aislado de la tierra de las macetas de los hospitales, lo que representa una posible fuente de infección nosocomial2.
Su aislamiento en muestras clínicas puede corresponder a una simple colonización o a infección. Se ha descrito colonización por S. prolificans del conducto auditivo externo, senos y secreciones respiratorias3-5, con la peculiaridad de que en los espacios aireados, el hongo está esporulado y se puede identificar directamente con la observación directa de la muestra clínica. Sin embargo, en ocasiones los conidios germinan y producen un micelio invasivo que profundiza en el tejido, produciendo infección y originando diversos cuadros clínicos, según la enfermedad de base y puerta de entrada. Se han descrito infecciones localizadas en pacientes inmunocompetentes asociadas a solución de continuidad traumática o quirúrgica3,6,7, como lesión de piel o tejido celular subcutáneo, artritis, osteomielitis, peritonitis, onicomicosis, queratitis, sinusitis, endoftalmitis, meningoencefalitis y neumonía. Sin embargo, en enfermos inmunodeprimidos tiende a la diseminación hematógena con afectación multiorgánica (pulmón, sistema nervioso central, riñones, etc.), siendo características, al igual que en las fusariosis, las lesiones cutáneas y la fungemia3,6-12.
Por todo ello, el aislamiento de S. prolificans en estos pacientes inmunodeprimidos debe tenerse en cuenta, no sólo por su potencial patogeneicidad, sino también por su difícil erradicación, debido a la habitual resistencia a antifúngicos de dicho agente.
Para el diagnóstico de Scedosporiosis y, por tanto, para discernir entre colonización e infección, es necesario tanto el estudio anatomopatológico como el cultivo. El primero detectará la invasión tisular por hifas hialinas, septadas y ramificadas en ángulo agudo con invasión de la luz vascular, trombosis, isquemia y necrosis; y el segundo identificará el agente etiológico por el aspecto macroscópico y microscópico de la colonia.
Se han descrito aproximadamente unos 17 casos de infecciones diseminadas por S. prolificans, como el caso que presentamos, la mayoría en Australia, California y España. Se desconoce si en dichos lugares existe un reservorio especial o si las condiciones ambientales favorecen la colonización. Además, también suelen ocurrir en enfermos con neutropenia severa con una evolución fatal, pues suponen un problema clínico difícil debido no sólo a la dificultad diagnóstica, sino también a la terapéutica, ya que S. prolificans suele ser resistente a los antifúngicos habituales y el pronóstico en estos enfermos depende fundamentalmente del grado de inmunocompetencia del huésped. Por tanto, en estos individuos no sólo es vital extirpar todo tejido necrótico invadido por el hongo, junto con el empleo de un antifúngico sistémico, sino lo que es más importante, la corrección de la neutropenia con el factor estimulante de colonias de granulocitos y macrófagos. De hecho, nuestro paciente falleció sin remontar la neutropenia, y los únicos casos comunicados con éxito coinciden con la recuperación de la cifra de neutrófilos13.
