Actualmente, dentro del género Legionella, se encuentran descritas alrededor de 50 especies distintas, aunque sólo unas pocas de éstas son capaces de originar enfermedad en humanos1. Aproximadamente el 90% de estas infecciones están causadas por Legionella pneumophila y solamente en algunas ocasiones se aíslan otras especies como causantes de enfermedad, y afectan entonces preferentemente a pacientes inmunodeprimidos2. McKinney et al definieron la especie Legionella longbeachae en 1981, después de aislar la bacteria en el tracto respiratorio de 4 pacientes (uno de ellos residente en Long Beach, California) con un cuadro de neumonía indistinguible del producido por L. pneumophila3.
La infección por L. longbeachae se ha relacionado con el uso de abonos comerciales utilizados fundamentalmente en jardinería4,5 y, según un estudio multicéntrico internacional realizado por Yu et al6, es causante del 30,4% de los casos de legionelosis adquirida en la comunidad en Australia y Nueva Zelanda. Desde su aislamiento en 1981 se han descrito diferentes casos en la literatura médica, 2 de ellos, ambos de evolución fatal, se han diagnosticado en España7,8.
El objetivo de esta carta es presentar un nuevo caso de neumonía causado por L. longbeachae en un paciente inmunocompetente.
Varón de 61 años, sin antecedentes patológicos ni epidemiológicos de interés, que acudió al Servicio de Urgencias de nuestro hospital por presentar un cuadro de una semana de evolución de tos con escasa expectoración, dolor pleurítico izquierdo, disnea, fiebre alta, dolor abdominal, diarrea sin productos patológicos y marcada astenia y anorexia. Había realizado tratamiento antibiótico con amoxicilina/ácido clavulánico durante 4 días sin mejoría. Efectuada una radiográfía de tórax, se apreció una condensación basal izquierda y otra en el lóbulo superior derecho. En la analítica practicada en urgencias destacaba una grave pancitopenia: recuento de leucocitos de 0,3×109/l (el 12% de linfocitos y el 78% de polimorfonucleares), recuento de plaquetas de 59×109/l, hematocrito de 26,8%, con un volumen corpuscular medio de 87, y hemoglobina de 88g/l. Se solicitaron hemocultivos, detección de antígenos de Streptococcus pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1 en orina y se remitió un esputo para tinción de Gram, cultivo convencional y cultivo específico para Legionella. Se inició tratamiento antibiótico con cefepime y amikacina.
El paciente ingresó en la unidad de cuidados intermedios respiratorios del servicio de neumología con la orientación de neumonía grave y pancitopenia, y se añadió levofloxacino al tratamiento antibiótico inicial. Durante su estancia fue necesario realizar ventilación mecánica no invasiva debido a su empeoramiento clínico y a la persistencia de la hipoxemia, que posteriormente se retiró por mejoría.
Efectuadas antigenurias para L. pneumophila serogrupo 1 mediante técnica de ELISA (ELISA-Bartels, Bartels, Trinity Biotech, Wicklow, Irlanda) y para S. pneumoniae y L. pneumophila serogrupo 1, previa concentración de la orina, mediante inmunocromatografía de membrana (NOW®, Binax, Portland, Maine, Estados Unidos), éstas fueron negativas, no se obtuvo crecimiento en los hemocultivos y la tinción de Gram del esputo no fue significativa. No obstante, en el cultivo del esputo en el medio selectivo para Legionella GVPC (bioMérieux), a los 3 días de incubación se desarrollaron colonias de bacilos gramnegativos que no crecían en los medios habituales y que eran compatibles con Legionella. Se solicitó otra muestra de orina para repetir nueva antigenuria, que fue igualmente negativa. Se realizó la identificación fenotípica de las colonias desarrolladas y presentaban las siguientes características: inmunofluorescencia directa (BIO-RAD) con anticuerpos monoclonales frente a los diversos serogrupos de L. pneumophila negativa, ausencia de producción de betalactamasa en disco de nitrocefina (BBL), hidrólisis del hipurato sódico y de la gelatina, ambas negativas, y reacción de la oxidasa positiva. Ante la posibilidad de tratarse de una Legionella micdadei se practicó, del esputo remitido, una tinción de Ziehl-Neelsen modificada y no se observaron bacilos ácido resistentes. Finalmente, se informó el aislado como Legionella spp. y la cepa se remitió al laboratorio de referencia de Legionella del Instituto de Salud Carlos III, donde mediante estudio serólogico y secuenciación del gen mip se identificó como L. longbeachae serogrupo 1.
El paciente evolucionó favorablemente, se mantuvo eupneico, con saturaciones de oxígeno conservadas, y a nivel radiológico se apreció una mejoría de los infiltrados bilaterales con persistencia de la condensación basal izquierda. Antes del alta se realizó biopsia de la médula ósea en la que se detectaron rasgos tóxicos sin presencia de células blásticas, por lo que la pancitopenia se orientó como secundaria a la infección. En la analítica practicada en el momento del alta destacaba: hemoglobina de 89g/l, recuento de plaquetas de 304×109/l y recuento de leucocitos de 3,4×109/l (el 14% de linfocitos y el 77% de polimorfonucleares).
Se mantuvo el tratamiento antibiótico con cefepime durante 10 días (2gr/12h) con la finalidad de cubrir otras posibles infecciones bacterianas secundarias debido a la grave pancitopenia que presentaba el paciente en el momento del ingreso y levofloxacino (500mg/día) hasta el alta, durante 3 semanas.
Creemos que este caso es ilustrativo de la importancia que tiene el cultivo de esputo en el diagnóstico de neumonía por Legionella. Las técnicas comerciales disponibles para la detección de antígenos solubles en orina permiten diagnosticar sólo la especie y serogrupo más frecuente, L. pneumophila serogrupo 1, por lo que el resto de las especies y los serogrupos podrían quedar infradiagnosticados. En nuestro caso, si no hubiéramos dispuesto de una muestra de esputo para cultivo específico de Legionella, no habríamos diagnosticado la infección por L. longbeachae. Por este motivo, ante la sospecha de neumonía por Legionella —siempre y cuando el paciente expectore— la rapidez de técnicas como la detección de antígeno en orina no deben hacernos prescindir de una técnica de utilidad diagnóstica y epidemiológica como es el cultivo de esputo, más aún si tenemos en cuenta que la muestra es de fácil obtención y que incluso esputos de escasa calidad (presencia de más de 10células epiteliales/campo) pueden ser rentables en el diagnóstico de neumonía por Legionella.
A la Dra. Carmen Pelaz Antolín, Laboratorio de Legionella, Centro Nacional de Microbiología, Instituto de Salud Carlos III, Majadahonda, Madrid.
